Svar:
Hypersalivation i forbindelse med antipsykotisk behandling er typisk relateret til ekstrapyramidale bivirkninger. Rigiditet og bradykinesi medfører færre svælgbevægelser og derved kan ses at spytflåddet "løber over". Dette ses især ved potente dopaminantagonister som, fx haloperidol og risperidon. Denne hypersalivation behandles enkelt med dosisreduktion eller skift til et antisykotikum som medfører færre ekstrapyramidale bivirkninger. Antikolinergika er også effektive, dels fordi de reducerer de ekstrapyramidale bivirkninger, men også fordi de i sig selv medfører mundtørhed grundet hæmning af det parasympatiske system.
For clozapin forholder det sig dog noget anderledes. For det første er ekstrapyramidale bivirkninger sjældne i forbindelse med denne behandling, og clozapin har desuden høj affinitet for kolinerge receptorer. Mekanismen for clozapin induceret hypersalivation er således en anden og ikke endeligt klarlagt. Clozapin udøver en partiel agonist virkning på flere af de muskarinerge subtyper, hvilket umiddelbart er den mest oplagte virkningsmekanisme.
Typisk er det altid muligt at fjerne eller mindske hypersalivation om dagen, men langt mere vanskeligt at håndtere natlig hypersalivation. Det skyldes at grundet sedation administreres den største dosis til natten, dertil kommer at patienten sover og dermed er mindre opmærksom på at synke. Den liggende positur bidrager også til dette. Det er ikke uvanligt at patienten beskriver "choking" fornemmelse og bliver utrygge fordi de vågner op og føler de ikke kan trække vejret.
Clozapin induceret hypersalivation er i høj grad dosisafhængigt, hvorfor sikre at der behandles med laveste effektive dosis er første skridt i håndteringen. Ændring af dosisfordelingen kan også være effektiv. Hos denne patient forsøgte vi at dele dosis med 100 mg morgen og 200 mg til natten. Grundet sedation i dagtiden blev fordelingen senere ændret til 50+50+0+200 mg. Hvilket hjalp betragteligt. Senere lykkedes det gradvist over det næste år at reducere dosis til 25+25+0+125 mg hvilket fjernede hypersalivationen.
Antikolinergika kan reducere clozapin induceret hypersalivation, men mindre effektiv når der ikke er eksytrapyrmidale bivirkninger, og forbundet med en bivirkningsprofil som kan forværre bivirkningerne til clozapin, fx obstipation og takykardi. Generelt anbefales lokal administration for at mindske risikoen for systemiske bivirkninger: Dråber Atropin 1% 1-2 dråber 2-3 gange dagligt administreret i mundhulen. Det er typisk meget effektivt, men smagen kan være generende. Næsespray ipratopium administreret i munden har også vist effekt.
Man kan også overveje at tillægge et clozapinbesparende antipsykotikum, fx amisulprid, som kan facilitere en dosisreduktion i clozapin hvilket vil mindske hypersalivationen. Det er især relevant ved tilstedeværelsen af andre dosisrelaterede clozapinbivirkninger.
Hypersalivation kan i kombination med sedation formentlig øge risikoen for aspirationspneumonier, hvilket man bør være særlig opmærksom på og fordrer intervention.
Det kan også være en god ide at vejlede patienterne i håndteringen af natlig hypersalivation, da den sjældent forsvinder helt. Her kan man fx anvende "blåt firkantet" stykke over hovedpuden for at undgå at puden opsuger spyttet.
Hypersalivation bliver typisk også mindre efter nogle måneder, og ved optimal håndtering er det sjældent at det medfører seponering.
Denne version er senest opdateret 8. april 2024.
Klik her for at vende tilbage til case-oversigten.
Relevant litteratur:
1. Yellepeddi VK, Race JA, McFarland MM, Constance JE, Fanaeian E, Murphy NA: Effectiveness of atropine in managing sialorrhea: A systematic review and meta-analysis. Int J Clin Pharmacol Ther 2024.
2. Fornaro M, Caiazza C, Solini N, De Prisco M, Billeci M, Vannini M, Shorr R, Caiolo S, Lussignoli M, Siskind D et al: Pharmacological interventions for antipsychotic-related sialorrhea: a systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Mol Psychiatry 2023, 28(9):3648-3660.
3. Mutlu E, Ozcelik Eroglu E, Coskun FO, Kocyigit D, Canpolat IKN, Avci H, Ertugrul A, Anil Yagcioglu AE: A systematic chart review of pharmacological interventions in patients with clozapine-induced hypersalivation. Schizophr Res 2023.