Svar:
Patienten har udviklet clozapin induceret hepatitis, og øjeblikkelig seponering af clozapin er nødvendig. Der er tale om en idiosynkratisk bivirkning, formentlig immunmedieret, som forholdsvis hurtigt kan udvikle sig til leversvigt eller et fatalt forløb (1, 2). Clozapin-induceret hepatitis er uafhængig af dosis, og optræder i den klassiske ”ititis” periode, typisk 3-8 uger efter clozapinopstart, hvor også myokarditis optræder. Initiale symptomer er ofte kvalme, mavesmerter, feber og træthed (3). Flere af symptomerne er i forvejen hyppige i forbindelse med clozapinbehandling, hvilket besværliggør diagnosticeringen, særligt fordi der også i forbindelse med opstart af clozapin kan ses leverpåvirkning af mindre alvorlig årsag ( se nedenfor). Ikke sjældent tolkes tilstanden som infektion, ligesom levertal ikke altid bliver målt, hvilket kan forsinke seponering af clozapin og forværre prognosen. Således er det vigtigt med en bred pallet af blodprøver inkl. levertal, såfremt en pt. oplever udtalte somatiske symptomer kort tid efter opstart af clozapin, særligt såfremt der er høj CRP, ligesom forhøjede levertal i denne periode bør følges tæt.
Behandlingen er øjeblikkelig seponering og geneksponering af clozapin kan som udgangspunkt ikke anbefales, da leverpåvirkningen ofte vil returnere med risiko for et voldsommere forløb.
Clozapin kan påvirke leverfunktionen på andre måder. I forbindelse med opstart ses der mild til moderat ALAT-forhøjelse hos op til to-tredjedele af patienterne. I mere sjældne tilfælde kan ALAT blive op til x3 eller mere. Dette er typisk blot en ”hepatisk tilvænning” til clozapin og kræver sjældent dosisreduktion til seponering. Her er der typisk tale om en forbigående bivirkning uden kliniske symptomer. Leverpåvirkning kan være både hepacellulær og kolestatisk (bilirubin forhøjelse) eller blandet (4).
I langtidsbehandlingen kan der også ses en leverpåvirkning som typisk i nogen grad er dosisafhængig. Dette kan både være en direkte toksisk effekt af clozapin, men kan også være igennem ophobning af triglycerider og udviklingen af fedtlever (5). Det er sjældent, at leverpåvirkning i langtidsbehandlingen giver anledning til tårnhøje levertal. Seponering er derfor sjældent nødvendigt, men dosisreduktion kan være nødvendig, evt. med tillæg af et clozapinbesparende antipsykotikum, fx amisulprid som kan facilitere yderligere dosisreduktion af clozapin.
Da behandling med clozapin ofte er livslang, bør ALAT forhøjelse over 3 gange som udgangspunkt ikke accepteres, men i nogle tilfælde kan det være nødvendigt at acceptere op til gange 5, hvis clozapindosis ikke kan reduceres. Basisk fosfatase x2 skal medføre seponering, ligesom man bør være mere tilbageholdende ved samtidig forhøjelse af ALAT og basisk fosfatase.
Man skal være opmærksom på at ved samtidig behandling med valproat (især opstart indenfor de sidste måneder) bør man udvise forsigtighed, da selv vedvarende moderat stigning i leverenymer kan være forbundet med leverskade (6).
Der er ikke konsensus om anbefalingerne vedrørende rutinemæssig monitorering af leverenzymer (5). Under alle omstændigheder skal levertal kontrolleres ved kvalme, mavesmerter, gulsot eller utilpashed. Særligt agtpågivenhed bør der udvises de første måneder af clozapinbehandlingen, da det er perioden, hvor de alvorligste leverpåvirkninger ses.
Referencer
1. Chang A, Krygier DS, Chatur N, Yoshida EM. Clozapine-induced fatal fulminant hepatic failure: a case report. Can J Gastroenterol. 2009;23(5):376-8.
2. Macfarlane B, Davies S, Mannan K, Sarsam R, Pariente D, Dooley J. Fatal acute fulminant liver failure due to clozapine: a case report and review of clozapine-induced hepatotoxicity. Gastroenterology. 1997;112(5):1707-9.
3. Luo D, McColl P, Walmsley R. Acute onset of ascites with clozapine-induced hepatitis. Intern Med J. 2007;37(3):204-5.
4. Revilla-Zúñiga J, Cornejo-Del Carpio J, Cruzado L. Hepatoxicity induced by clozapine: Case report and brief review. Rev Colomb Psiquiatr (Engl Ed). 2023;52(2):165-70.
5. Atolagbe A, Nkemjika S. Remission of Clozapine-Induced Hepatotoxicity Following a Switch to Olanzapine Augmented with Haloperidol: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2024;16(3):e57341.
6. Diseases NIoDaDaK. Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury - Valproate 2026 [Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548284/.
Tilbage til case-oversigt