Svar: Ophør med clozapin, i mere end 48 timer, bør føre til ny optrapning, som dog ofte kan foregå væsentligt hurtigere. Brat seponering af clozapin øger risikoen for tilbagefaldspsykoser, som er en alvorlig tilstand, der kræver akut intervention. Hurtig optrapning af clozapin kan være klinisk indiceret for at undgå tilbagefaldspsykoser, men da det kan være forbundet med livstruende bivirkninger, kræves at der udvises særlig omhu, og at der er en gennemgående læge, som tager ansvar og tydelig beskriver forholdsreglerne for både læger og plejepersonale. Det kræver erfaring med clozapin at gennemføre en forceret optrapning.
Ved hurtig optrapning af clozapin skal man især være opmærksom på sedation og ortostatisme, og det er typisk det som begrænser, hvor hurtigt man kan optrappe. Hvis muligt bør man monitorere blodtryk og puls før næste dosis administreres, og under alle omstændigheder hvis patienten eller oplever ubehag. Ved længere tids behandling opstår der tilvænning, og patienten kan over tid tåle en højere dosis med færre bivirkninger. Når patienten ikke får clozapin mindskes denne tilvænning over dage til uger, hvorfor den samme dosis kan medføre livstruende sedation og ortostatisme.
Det er ikke muligt at lave en generel plan for hvordan hurtig optrapning kan foregå, da optrapningshastigheden afhænger af en række faktorer. Man bør gå langsommere frem ved:
- Længere tids ophør af clozapin. Hvis clozapin har været afbrudt mere end 1 måned bør man starte vanlig optrapning.
- Høj alder - da ældre patienter er mere følsomme for ortostatisme.
- Høj p-clozapin ved lav dosis under den tidligere clozapinbehandling. Dette forekommer særligt ved ældre, kvinder og ikke-rygere. Det kan fx være at 100 mg clozapin har medført p-clozapin >1500 nmol/L, hvorfor optrapningen formentlig så ikke bør foregå med mere end 25 mg ad gangen.
- Samtidig sederende behandling, fx morfika og benzodiazepiner, og særligt hvis der er tvivl om komplians de sidste uger.
Principperne ved hurtig optrapning er at anvende refrakte doser. Man starter altid ud med testdosis på 12,5 mg. Hvis denne tåles godt, kan der allerede efter 2-4 timer, afhængig af den tidligere slutdosis, typisk gives 25-50 mg. Såfremt dette tåles godt, kan dette gentages flere gange allerede første døgn, evt. med 100 mg til natten hvis slutdosis var høj og patienten er agiteret. Generelt kan man anvende lidt større refrakte doser til natten, da patienten bør sove og er mindre følsom for ortostatisme og sedation under søvn. Afhængig af slutdosis og tolerabilitet kan der i andet døgn ofte anvendes større refrakte doser typisk 50-100 mg.
Man skal være opmærksom på at clozapinkoncentrationen vil stige forholdsvis mere ved de efterfølgende doser, fordi der ikke er steady-state og clozapin akkumuleres.
Efter 2-4 dage vil man typisk kunne overgå til vanlig doseringsfrekvens, fx morgen og nat og så optrappe det sidste derfra med typisk 50-100 mg om dagen.
Hvis patienten har historik med krampeanfald, eller der er mistanke om alkohol- eller benzodiazepinabstinenser, bør man sikre sig krampeprofylakse, og generelt være mindre aggressiv med optrapningen.
Generelt bør man ikke anvende beroligende pn medicin under en forceret optrapning, men hvis der er behov for beroligende medicin, bør man i stedet forcere clozapinoptrapningen yderligere. Hvis behandling med benzodiazepiner er nødvendig, bør det foregå i en fast dosering, og her bør man udvise særlig forsigtighed, særligt ved potente langtidsvirkende benzodiazepiner, fx clonazepam og diazepam da det øger risikoen for respirationsdepression.
Hurtig optrapning har i enkelt studie været forbundet med øget risiko for myokarditis, men dette er mindre relevant ved patienter som genoptager behandlingen, da de har tidligere kunne tåle clozapin.
Hæmatologisk monitorering kan foregå på vanlig vis.
Relevant litteratur
1. Ifteni P, Nielsen J, Burtea V, Correll CU, Kane JM, Manu P: Effectiveness and safety of rapid clozapine titration in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 2014, 130(1):25-29.
2. Ronaldson KJ, Fitzgerald PB, Taylor AJ, Topliss DJ, Wolfe R, McNeil JJ: Rapid clozapine dose titration and concomitant sodium valproate increase the risk of myocarditis with clozapine: a case-control study. Schizophr Res 2012, 141(2-3):173-178.
Denne version er redigeret d. 30. november 2023.
Klik her for at vende tilbage til case-oversigten.