Svar: Der kan være flere årsager til, at patienterne får symptomforværring efter seponering af de sidste 5 mg aripiprazol. For det første tager det ofte noget tid, inden de psykotiske symptomer vender tilbage, når man ophører antipsykotisk behandling. Dette gælder uanset hvilken dosis patienten ophører med. Når det så er sagt, så giver selv aripiprazol 5 mg/dag anledning til ganske stor binding til D2 receptorerne, og når man ophører ved en dosis på 5 mg, vil der ske et meget stort fald i denne binding. Lad os i det følgende se hvad der sker.
Nedenfor ser vi arbitrære koncentrationer af aripiprazol i blodet efter vi seponerer behandlingen. Aripiprazol har en halveringstid på ca. 3 dage[1], og koncentrationen er faldet til 50% efter 3 dage, 75% efter 6 dage og så fremdeles.
Når vi kigger på bindingen til D2 receptorerne gælder der Michaelis-Menten kinetik også kendt som mætningskinetik. Nedenstående graf viser D2-receptorbinding som funktion af daglig dosis aripiprazol (egne beregninger ED80 fra [2]). Af den kan man se, at man ved relativt lave doser har en høj binding. Således vil D2-receptor blokaden kun være faldet relativt lidt i nedtrapningen til 5 mg, mens den vil falde ganske betydelig ved seponering af de sidste 5 mg.
Hvis man ser på D2-receptorbindingen som funktion af dage, vil bindingen se ud som nedenfor, når man seponerer 5 mg aripiprazol (egne beregninger, ED80 fra[2]). Som man kan se, falder bindingen fra et højt niveau, og faldet sker over få uger. Hastigheden af dette fald er formentlig for hurtigt for nogle patienter. Til patienter som ikke tolererer seponering af 5 mg, kan man overveje at anvende oral opløsning, som kan doseres i betydeligt mindre doser. Alternativt kan man overveje dosis hver anden 2. og senere måske hver 3. dag.
Generelt er nedtrapning af aripiprazol ukompliceret, grundet den smalle receptorprofil og lange halveringstid, så i mange tilfælde vil man sagtens kunne seponere de sidste 5 mg i en ombæring. Medmindre andet tilsiger det, kan man roligt anvende denne strategi først.
Beregninger er udført med antagelse af Micahelis-Menten kinetik samt halveringstid på 72 timer.
Relevant litteratur
1. Hiemke C, Bergemann N, Clement HW, Conca A, Deckert J, Domschke K, Eckermann G, Egberts K, Gerlach M, Greiner C et al: Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Neuropsychopharmacology: Update 2017. Pharmacopsychiatry 2018, 51(1-02):e1.
2. Kegeles LS, Slifstein M, Frankle WG, Xu X, Hackett E, Bae SA, Gonzales R, Kim JH, Alvarez B, Gil R et al: Dose-occupancy study of striatal and extrastriatal dopamine D2 receptors by aripiprazole in schizophrenia with PET and [18F]fallypride. Neuropsychopharmacology 2008, 33(13):3111-3125.
Klik her for at komme tilbage til case-oversigten