Konference: Virksomme løsninger på tværs

​Dansk Psykolog Forening og Dansk Psykiatrisk Selskab havde d. 14. december 2015 indbudt til konference om dobbeltdiagnoseområdet på Syddansk Universitet i Odense​​. Overskriften var 'Virksomme løsninger på tværs – konference om misbrug og psykisk lidelse', men kunne lige så godt have været: Forskellige bud på fremtidig håndtering af det organisatorisk ​besværlige krydsfelt mellem psykisk lidelse og misbrug.

​Udfordringen på tværs

En af grundende til, at der er en stadig diskussion om, hvordan opgaven med at hjælpe mennesker, som både har en psykisk lidelse og et samtidigt misbrug, er, at kommunerne har ansvaret for misbrugsbehandlingen, mens regionerne/psykiatrien har ansvaret for at behandle psykiske lidelser. Derudover er det komplekse problemstillinger, gruppen stiller med, når der ofte er multiple sociale problemstillinger på spil oveni de to kerneproblemer.

I stedet for at kigge på hvert enkelt oplæg for sig, så virker det mere fordelagtigt at se tematisk på dagen. De to følgende spørgsmål lå og lurede enten eksplicit eller implicit i praktisk taget alle dagens oplæg.
  • Hvordan definerer man egentlig dobbeltdiagnoseområdet – hvem er målgruppen?
  • Hvilke modeller findes der for at bringe de to behandlingssystemer sammen, og hvad anbefales der som best practice?

​Merete Strømming, næstformand i Dansk Psykolog Forening og Torsten Bjørn Jacobsen, formand i Dansk Psykiatrisk Selskab bød velkommen til konferencen.

​Dagens talere var langt henad vejen bragt sammen for at give et indblik i, hvad der rent faktisk foregår af organisatoriske og behandlingsmæssige tiltag indenfor dobbeltdiagnoseområdet. Og netop definitionen af, hvem målgruppen er, kom her på tale.

Kært barn har mange… definitioner

De dobbeltbelasted​​​e​​​

Fra Ringgården fortalte centerchef og udviklingschef Per Nielsen og Steffen Røjskær om deres mangeårige arbejde med at udvikle et behandlingskoncept for gruppen af dobbeltbelastede, som tidligere hed projekt Alf og som nu er kommet i en ny aftapning: Projekt SODA (Samarbejde Om Dobbeltbelastede Alkoholklienter). De dobbeltbelastede er kendetegnet ved at have et alkoholmisbrug og så en ​grad af personlighedsforstyrrelse, og Ringgården har fået titel af Kompetencecenter for dobbeltfokuseret afhængighedsbehandling mhp. at udvikle og udbrede viden og færdigheder omkring netop denne målgruppe.

​​​​De dobbeltdiagnosticerede

Den næste oplægsholder var Michael Lau Bech-Hansen, som er overlæge i Region Sjælland, Psykiatri Øst, og har været en af de involverede i Region Sjællands satspulje-projekt om dobbeltdiagnosticerede voksne (se evt. deres informative produkter fra projektet her). Han tog afsæt i WHO's begreb dobbeltdiagnose, som i denne fortolkning opfattes som et paraply-begreb for alle kombinationer af en psykisk lidelse og et samtidigt misbrug. Dermed er feltet altså helt åbent og kan henvise både til relativt lette tilfælde med f.eks. adhd og et misbrug, og til de meget tunge tilfælde. Michael Lau Bech-Hansen kunne også fortælle, at Region Sjælland lige har fået nye midler til at udvikle en forløbsbeskrivelse for dobbeltdiagnosticerede over de næste 1-2 år med afsæt i deres dobbeltdiagnoseprojekt.

​De svært dobbeltdiagnosticerede​
Senere kom så Birgitte Thylstrup, som er psykolog og forsker ved Center for Rusmiddelforskning, og kommenterede, at der var endnu en gruppe, som måske nok var indeholdt i Michael Lau Bech-Hansens definition på dobbeltdiagnose, men som ikke kom så tydeligt til udtryk i resten af hans præsentation, som bl.a. handlede om koordinationsmøder med op til 10 mennesker o​mkring bordet, videokonferencer og parallelle forløb i psykiatri og misbrugsbehandling.

​​​Filmen om Thomas fra Region Sjælland blev vist som del af Michael Lau Bech-Hansens oplæg, og den viser, hvordan en parallel og koord​ineret indsats ideelt set kan tage sig ud.


​Dermed henviste hun til den sværest belastede gruppe, f.eks. de psykotiske og/eller substitutionspatienter, som ikke formår at sidde om noget bord sammen med ti andre, og som ikke pligtskyldigt møder op til parallelle aftaler i det ene og det andet center, og som i langt højere grad har behov for en opfølgende indsats på deres præmisser.

Overordnet mindede indlæggene om, at det er en endda meget heterogen gruppe, der falder indenfor den helt store dobbeltdiagnose-paraply, og at der fortsat – selvom man har fokus på misbrug og psykiske lidelser – er risiko for, at undergrupperinger kan falde mellem psykiatriens og misbrugsbehandlingens to stole.

Sekventiel, koordineret, parallel eller integreret – hvad er egentlig best practice?

Den sekventielle model​

Det andet tema var forslagene til, hvordan kløften mellem psykiatri og misbrugsbehandling bedst kan lukkes. Traditionelt har problemet været, at både misbrugssektoren og psykiatrien har haft en tendens til at tænke i adskilte løsninger. Eller med andre ord, så har psykiatrien sagt (eksempelvis):

  • Du må få hjælp til at stoppe med dit misbrug, før vi kan hjælpe dig med din psykiske lidelse. Tag i misbrugsbehandling!

Og efterfølgende er personen i misbrugsbehandlingen blevet mødt med et:

  • Du skal henvende dig i psykiatrien for at få hjælp til din psykiske lidelse, før vi kan hjælpe dig med dit misbrug!

Tanken har i de uheldigste tilfælde været, at de to problemer skulle behandles det ene efter det andet (altså en sekventiel indsats), og at man helst skal starte med det problem, som de andre har ansvaret for. Heldigvis er opmærksomheden på denne tendens efterhånden stærk, og den indgår også som en tydelig del af det billedsprog, som Region Sjælland så fint har fået lavet ifm. deres dobbeltdiagnoseprojekt. Det skal være slut med at falde mellem de to stole.

Den parallelle model​​​

Region Sjællands løsning – og det de foreslår som best practice – er en samtidig og koordineret indsats. Det samtidige består i, at en patient kan være tilknyttet psykiatrien og misbrugsbehandlingen på samme tid, og det koordinerede består i, at der udarbejdes en koordinerende indsatsplan, hvor koordinatoren, så at sige, følger patienten. Det betyder, at det under indlæggelse oftest vil være en behandler i psykiatrien, som har ansvaret for koordineringen, mens dette ansvar overgår til misbrugsbehandleren, når patienten bliver udskrevet og skal følges ambulant.

Problemet med det samtidige er, at patienten skal have kontakt til to forskellige behandlingssystemer, som ikke har fælles journalisering, som er fagligt-kulturelt ret divergerende, og som for begges vedkommende kun er specialister i den ene halvdel af dobbeltproblematikken.

Den integrerede model​​

En model, der undgår nogle af udfordringerne forbundet med den sekventielle og den samtidige/parallelle tilgang, er den integrerede behandlingsmodel. Den ene repræsentant for en integreret model blandt konferencens oplægsholdere var Ringgården, hvor alkoholbehandlingen bliver guidet af en personlighedsbaseret tilgang for at tage hensyn til komplicerende personlighedsforstyrrelser. Den anden blev præsenteret af Jacob Sander Hansen fra Psykiatrisk Center Glostrup, hvor man igennem nogle år har udført Dialektisk AdfærdsTerapi af borderline personlighedsforstyrrelser med tillæg omkring misbrugsproblematikker – såkaldt DAT-S. Sideløbende har der været et tilsvarende behandlingsspor for PTSD kaldet COPE.

Hvem vil integreres?

Indlægget fra Jacob Sander Hansen var også det eneste, som afstedkom kritiske spørgsmål fra salen, efter at han – lidt polemisk – gav udtryk for, at psykiatrien vil være den mest naturlige part til at løfte den mere specialiserede dobbeltdiagnose-behandling, eller som han sagde:

"Psykoterapi er blevet højt specialiseret og kræver spidskompetencer indenfor hver enkelt lidelse, så det mest nærliggende vil nok være, at man kobler misbrugsbehandling på i psykiatrien."



De kritiske spørgsmål fra salen fokuserede på, at det var en forfladigelse af, hvad misbrug er, fordi misbrug heller ikke er en entydig problematik, men har vidt forskellige årsager og funktioner – underforstået at det også er ​en temmelig specialiseret affære, som man ikke bare kan klikke på som en ekstra, glemt legoklods på en eksisterende terapi-model.​

Faktisk kan det give mening, at være skæv i behandlingen. Jacob Sander Hansen fra Psykiatrisk Center Glostrup forklarer​​ om dialektikken og tilstandsafhængig indlæring i misbrugsbehandling. ​Klik her​ for større version.

Ud fra dagens oplæg er indtrykket, at der ikke er endelig konsensus om, hvilken model for dobbeltdiagnosebehandling, der skal bredes ud – og bestemt heller ikke, hvordan den i praksis skal etableres. Skal misbrugsbehandling integreres i psykiatrien? Skal misbrugsbehandlingen integrere behandling af psykiske lidelser? Er der ikke behov for integration og skal det i stedet foregå parallelt og koordineret?

Der var blandt dagens oplægsholdere ingen repræsentanter for et ligeligt integreret tværsektorielt samarbejde mellem psykiatri og misbrugsbehandling, hvor behandling udvikles og gennemføres i et konkret samarbejde.

Temaet om behandlingsmodeller​ kan gengives i følgende skema:

Behandlingsmodel
 SekventielParallelParallel + koordineret

Integreret I

(PSYKIATRI + misbrug)

Integreret II

(MISBRUG + psykiatri)

BeskrivelsePatienten skal indskrives i først det ene system og efter stabilisering i det andetPatienten er simultant indskrevet i begge systemer og skal selv skabe sammenhængSamtidig indskrivning i to systemer, systemerne dele ansvar for koordineringPsykiatriske behandlingstilbud udvides med elementer fra misbrugsbehandling for at inkludere dd-gruppenMisbrugsbehandling inddrager teori og modeller, som normalt står stærkest i psykiatrien til at guide indsatsen
Styrker

- ​Kan beskytte behandlingssystemet ved at henvise til et andet tilbud

- Personer med højt funktionsniveau og relativt velfungerende sociale forhold kan måske profitere- Kan formodentlig rumme en større del af dd-gruppen, fordi systemerne overtager koordineringen- Mange patienter med middel til svær psykisk lidelse, som tidligere enten er blevet afvist eller hvor misbrug ikke er blevet inddraget, kan rummes i psykiatrien- Misbrugs-behandlingen får bedre forudsætninger for at give adækvate tilbud til gruppen med lettere psykiske lidelser
Svagheder- Er mønstereksempel på at skabe eksklusion fra behandlingstilbud- Meget ansvar placeres på patienten – for nogle gruppe urealistisk meget ansvar, hvilket igen fører til eksklusion

- Formodentlig svær i praksis – der er mange parter, som skal koordinere

- Stiller fortsat krav til patienten om at kunne håndtere mange mennesker/to systemer

- Risikerer at skabe en light-udgave af misbrugsbehandling, fordi denne del per eftertanke er koblet på etablerede terapi-modeller

- Psykiatrien har ikke en stærk historik mht. at forstå misbrugsproblemer og deres psykosociale kontekst

- Risikerer at blive psykiatri-light

- Risiko for overdiagnosticering

Eksempler'Traditionelt' tværsektorielt samarbejde når det går skidt'Traditionelt' tværsektorielt samarbejde når det går bedreRegion Sjællands Dobbeltdiagnose-model

Region Syddanmarks samarbejdsaftaler​


PC Glostrups projekt med DAT-S + COPE (hh. borderline og PTSD)

Kompetencecenter Ringgårdens SODA-projekt

 

Personlighedsmæssig og kognitiv screening i Alkohol- og Stofbehandling, Roskilde Kommune – se f.eks. her

 

 

​​​En væsentlig forklaring på de let divergerende opfattelser af, hvad den bedste model er, skal måske findes i kombinationen af de to temaer, der er beskrevet herover: Nogle typer af problemstillinger og målgrupper kan måske godt løftes af parallelle indsatser, mens andre problemstillinger og målgrupper i højere grad har brug for en integreret og samlet indsats, hvor de skal forholde sig til få mennesker på et sted.​

Andre pointer fra dagen

Udfordring: Personlighedsforstyrrelser og misbrug

Flere oplægsholdere pegede på, at personlighedsforstyrrelser og misbrug er en udfordrende kombination. Michael Lau Bech Hansen forklarede, som også Jacob Sander Hansen var inde på i Region H, at en del af udfordringen i Region Sjælland er, at de psykoterapeutiske enheder er højt specialiserede og vægrer sig – måske af gode grunde – ved at udbyde terapi til mennesker, der har et aktivt misbrug. Der kan f.eks. være tale om, at patienterne skal aflægge blodprøver for at sikre, at de misbrugs-afholdende, før de kan indgå i et terapi-forløb. En sådan tilgang – nævnte Michael Lau Bech-Hansen – har konsekvenser i form af, at den tager afsæt i mistillid, men samtidig er det måske uhensigtsmæssigt at deltage i terapi, hvis man er påvirket. 

Jacob Sander Hansens​ erfaringer med DAT-S gik dog lidt i en anden retning. Her var argumentet, at det gav god mening af tillade påvirkede deltagere i terapien under forudsætning af, at de skulle forsøge at opføre sig så upåvirkede som muligt. Rationalet bag dette er, at læring er tilstandsafhængig, og at der derfor godt kan være ræson i at træne fornuftige beslutninger i påvirket tilstand, da det jo er den tilstand, man er i, når man skal håndtere et tilbagefald.

Screening: Personlighed og kognitiv funktion

Winnie Jørgensen, leder af Roskilde Kommunes Center for Alkohol- og Stofbehandling, fortalte om deres gode erfaringer med at indføre screening for psykiske lidelser og for kognitive problemer som del af deres udredning. Screeningen udføres, hvad enten klienten er aktivt misbrugende eller ej, men der er opmærksomhed på, at formålet ikke er diagnosticering men derimod at kunne planlægge behandlingen bedre og evt. kunne henvise mere kvalificeret til psykiatrien, hvis det er relevant.

Screening har også åbnet for at flere er blevet modtaget i psykiatrien. Winnie Jørgensen med et slide over fordelene ved at indføre systematisk screening i misbrugsbehandlingen. Klik her for stor version.

Winnie Jørgensen forklarede, at især den kognitive screening havde været lidt af en øjenåbner:

"Kognitive udfordringer er ifølge min overbevisning et overset problem i misbrugsbehandlingen."

Helt konkret kan det betyde, hvis en klient er kognitivt svækket, at der må anvendes kortere sessioner, et enklere sprog, og at der skal mere fokus på, hvordan man anvender indholdet fra samtalerne i praksis.

Birgitte Thylstrup fra Center for Rusmiddelforskning pegede efterfølgende i sit oplæg på, at det er vigtigt at være helt klar over, hvad man vil bruge screeningen til, når nu man vælger at bruge tid på at lave den. Forskning peger på, at screening – og opfølgning på screeninger – er forbundet med et bedre outcome i forskningslitteraturen, og at styrkerne især er:

  • afklaring af problemstillinger
  • øget behandlingsfokus
  • godt dialogredskab ift. klienten
  • samarbejdsredskab mellem systemer

Fordelene blev dog tempereret af en række potentielle ulemper:

  • risiko for øget kontrol og distancering
  • ressourcetab
  • fejldiagnosticeringer
  • manglende opfølgning

Sundhedsaftale: Region Syddanmarks erfaringer

Fra Region Syddanmark fortalte Asger Krogager, specialkonsulent i Psykiatri- og Socialstaben, om arbejdet med sundhedsaftalerne, som bl.a. skal skabe en sammenhængende indsats på tværs af region og kommuner. Indenfor dobbeltdiagnoseområdet var hensigten at løse en række problemer, som omtrent kan opsummeres som følger:

  • Der fandtes rimeligt gode aftaler, som dog ikke var implementeret
  • Der var en uklar ansvarsfordeling og manglende koordination
  • Psykiatriens rolle, når en borger var aktivt misbrugende, var uklar
  • Det var også uklart hvad en kommune skal levere indenfor misbrugsområdet for at være en kvalificeret samarbejdspartner

Den nye samtale var især iøjnefaldende ift.:

  • Et opråb om tillidsbaseret samarbejde mellem region og kommune
  • Afsæt i tidligere lokale aftale – nu med fokus på implementering
  • Misbrugscentre kan henvise til psykiatriske afdelinger
  • Der satses på en parallel model for dobbeltdiagnosepatienter

Undervejs i processen dukkede de Koordinerende Indsatsplaner op, hvorfor de også blev lagt ind i aftalerne. I den forbindelse er det meget interessant, at der arbejdes på en elektronisk version af indsatsplanerne, som alle systemer skal kunne tilgå, og der er ved at blive lagt an til forsøg med videokonferencer ift. koordinerende møder med borgerne. 

Især den tværsektorielle IT-løsning vil være en væsentlig nyskabelse.

Fremtid: Et nationalt kompetencecenter?

Amund Aakerholt, norsk psykologspecialist og ansat i ROP-tjenester (Rus og Psykiatri) fortalte om erfaringerne med at have et nationalt kompetencecenter. I Norge har det været en stor udfordring at få alle de over 400 (sic!)​​​ kommuner til at samarbejde med Helsetjenesten. ROP-tjenesten har lavet retningslinjer for indsatsen, men retningslinjerne er på et meget overordnet niveau, og altså ret uspecifikke når det f.eks. kommer til konkrete behandlingstiltag.


Amund Aakerholt beskriver de overordnede retningslinjer, som ROP-tjenesten har lavet for dobbeltdiagnoseområdet. Der er udover kognitiv terapi og ​​​motiverende samtale stort fokus på indlæring af færdigheder i kommunikation og problemløsning. Aakerholt nævnte også muligheden for at etablere belønningsprogrammer, som udløses f.eks. ved misbrugsafholdenhed. Klik her for større billede.


Aakerholt forklarer, at det også har været en udfordring af få Helsetjenesten i gang med at kigge på misbrug:

"Meget har handlet om at få psykisk helsevern til at kunne og turde spørge til misbrug – og omvendt at få misbrugsbehandlingen til at spørge til psykiske lidelser."

Stikord på den fremtidige norske indsats er ifølge Amund Aakerholt:

  • Satsning på Assertive Community Treatment (ACT) og FACT (Flexible Assertive Community Treatment), som er en delvist opsøgende, tværfaglig indsats med team-organisering og et fast caseload (se evt. FACT-manual her​)
  • Brug af ROP.no, som er tjenestens internet-platform

Aakerholt fortalte, at udviklingen af ROP.no godt nok har kostet en del midler, men at det også var en effektiv måde at sprede viden på. Som han forklarede:

"Vi kan jo ikke fortsætte med at tage rundt og holde kurser hele tiden."

Afslutningsvist blev der spurgt om, hvordan det ville have set ud, hvis der ikke var et nationalt kompetencecenter, hvilket jo er tilfældet i Danmark. Aakerholt svarede:

"Vi ville have haft en meget større variation i kommunernes tilbud. Der ville have været nogle kommuner, som havde rigtigt gode tilbud, mens andre ville have meget ​dårlige tilbud."

Afrunding

Afslutningsvis skal både Dansk Psykolog F​orening og Dansk Psykiatrisk Selskab have tak for en spændende konference, som dog oversolgte sit emne i konferencens titel (det var ikke altid helt klart, hvor virksomme eller implementerede løsningerne var, selvom intentionerne og de umiddelbare fornemmelser måske var gode nok), og som heller ikke havde en eneste repræsentant for service-brugerne blandt talerne. 

​Men måske der gemte sig en eller to i salen…​​​​​

Redaktør