Contingency management – den mest effektive dobbeltdiagnose-behandling, der ikke bliver brugt?

Det svært udtalelige begreb contingency management kan oversættes til 'belønning for at gøre det rette', og det er en af de mest effektive metoder såvel indenfor misbrugsbehandling som til at få psykiatriske patienter til at huske deres medicin. Til trods for det, så er det også en metode, som ikke er særligt udbredt. I en dansk kontekst er der for nylig blev åbnet lovgivningsmæssigt for, at gavekort kan kan indgå i misbrugsbehandlingen, og på sigt kan det pege videre mod, at metoden også bliver et værktøj i dobbeltdiagnosebehandlingen. Vi har talt med en hollandsk professor, som er varm fortaler for metoden, og med Center for Rusmiddelforskning, som har anvendt den i et forskningsprojekt i misbrugsbehandlingen.

Vent...

​Contingency management handler grundlæggende om at gøre det mere attraktivt at træffe fornuftige og konstruktive valg ved at tilbyde en belønning. Derved bliver afholdenhed belønningsmæssigt set mere konkurrence-dygtig i sammenligning med fx at tage stoffer.

Hvis du får stukket 100 kroner i hånden, hver gang du løber en tur, vil det så hjælpe dig til at komme i gang med den træning, du længe har snakket om? Hvad hvis du fik en lille ekstra bonus, hver gang du havde løbet tre ture på en uge? Og en større bonus, når du har holdt ved i tre måneder? Og vil du blive ved med at løbe, når forsøget er slut, og du skal klare løbeturen uden hjælp fra en belønning?

Det er den slags spørgsmål, som behandlingsformen contingency management giver anledning til at stille. Contingency management dækker overordnet over brugen af belønning til at fremme ønsket adfærd. Og det er ikke svært at finde videnskabelig litteratur, der underbygger, at contingency management har noget at byde på. Et review fra 2016, der gennemgår contingency management brugt ifm. behandling af afhængighed, konkluderer, at 59 ud af 69 studier viste en moderat til god behandlingseffekt. I en artikel i det velansete tidsskrift Lancet Psychiatry fra 2017 viste en forskergruppe, at belønning for at tage antipsykotisk medicin fører til mere stabil medicinering. Og i et andet review fra 2018 argumenteres der for, at metoden også er velegnet til dobbeltdiagnose-patienter og andre grupper på kanten af behandlingssystemerne.

Hollandsk forsker: belønning og afholdenhed

Niels Mulder er en hollandsk psykiater og forsker, som har publiceret internationalt om contingency management ift. at fastholde psykiatriske patienter i medicinsk behandling. Han forklarer metodens grundlæggende rationale sådan her:

"Contingency management belønner god adfærd. Det kan være alle mulige slags god adfærd, fx ikke at tage stoffer blandt folk, der er vant til det. Når de har ren urin, som testes til at være uden stoffer, så kan de få en belønning, som kan være et gavekort til en biograftur, eller det kan endda være rede penge. Det bliver folk glade for, og så er de mere tilbøjelige til at udvise samme adfærd næste gang, fordi de har oplevet den belønning, der er forbundet med det."

Contingency management taler særligt godt ind i den forståelse af misbrug, som er vokset frem gennem de seneste godt 20 år, hvor der er kommet fokus på de kredsløb i hjernen, som er forbundet med belønning. Udtrykt lidt firkantet er tanken her, at når hjernens belønningssystem bliver udsat for stoffer, så udløser det en meget høj aktivitet, som almindelige fornøjelser som sport, socialt samvær og god mad ikke kan konkurrere med. Det fører på sigt til, at personen mister valgfrihed og i stedet mere tvangsmæssigt begynder at jagte det næste fix. Niels Mulder forklarer:

"I forbindelse med misbrug, der er belønningssystemet forstyrret, fordi folk kun oplever belønning ved at tage stoffer igen og igen. Belønningen ved stofbrugen er forbundet med, at når stoffet er ved at blive udskilt, så får personen trang til at tage stoffer igen. Så vi prøver at erstatte belønningen ved at tage stoffer med en anden belønning, som er den belønning, de får for god adfærd."

I den forstand er contingency management altså et forsøg på at øge den belønning, der er forbundet med at holde sig fra stoffer, og dermed skubbe personens adfærd i en bedre retning.

En velafprøvet metode

Contingency management har sine rødder indenfor den gren af psykologien, der kaldes behaviorismen. Grundantagelsen er, at tilbøjeligheden til at handle på bestemte måder bliver formet af de konsekvenser, som handlinger har. Indenfor behaviorismen bliver der skelnet mellem fire forskellige måder at påvirke adfærd på:

  • Positiv forstærkning (at give en belønning, når den ønskede adfærd optræder)
  • Negativ forstærkning (at fjerne et negativt element, når den ønskede adfærd udvises - fx at kontrolforanstaltninger mindskes)
  • Straf (en negativ oplevelse knyttes til uønsket adfærd, fx at en behandler ikke vil se en, hvis man kommer for sent eller er påvirket)
  • Udslukning (når en positiv belønning fjernes og adfærden over tid forsvinder)

Behaviorismen opfattes i dag som en tidlig og noget enøjet tilgang til psykologi og udvikling, især fordi den ikke interesserede sig synderligt for hverken menneskelig oplevelse eller nervesystemets måde at fungere på. Men udforskningen af de basale læreprocesser bidrager stadig med grundlæggende viden og finder anvendelse fx ifm. kognitiv terapi. Men hvor behaviorismen også interesserede sig meget for, hvordan straf kunne påvirke adfærd, så fokuserer contingency management på effekten af belønning.

Belønning og fællesskaber

Ifølge Niels Mulder er det særligt vigtigt, at belønningen falder hurtigt efter, at den ønskede adfærd er blevet registreret, fordi der skal være en åbenlys sammenhæng mellem adfærd og belønning. Contingency management kan på den måde opfattes som en ekstra tydelig version af noget, der allerede foregår i samfundet helt bredt. Når man yder en indsats fx ifm. en uddannelse, så giver det mulighed for et job, som igen leder til udbetaling af løn, altså også en form for belønning, hvor en god indsats fører til øgede muligheder. I eksemplet med uddannelse finder processen sted over lang tid, ofte år. Men også indenfor en kortere tidshorisont belønnes gode præstationer ofte helt rutinemæssigt - fx i form af ros, hvilket måske er tydeligst ifm. barndommen, men også spiller en rolle senere i livet fx i form af anerkendelse.

Contingency management udmærker sig ved at trække sammenhængen mellem god adfærd og belønning helt skarpt frem, men den er derudover ikke væsensforskellig fra mange andre incitamentsstrukterer i samfundet. Den overordnede filosofi om belønning kan også identificeres i bredere behandlingstilgange. Niels Mulder forklarer:

"Det er også filosofien i community reinforcement-tilgangen. Hvis folk fx begynder med at lave noget arbejde udenfor behandlingssystemet, det kan være rengøringsarbejde eller andet arbejde, så får de en belønning, og det er også en slags belønning for god adfærd, men uden for sundhedssystemet. Problemet er, at mennesker med dobbeltdiagnose har så mange dårlige oplevelser gennem livet, hvor de ikke er blevet belønnet for noget, de er i stedet blevet straffet for dårlig adfærd, så de oplever en ny ting i form af en belønning. Det giver en positiv oplevelse, som de vil stræbe efter at gentage. Det er en slags positiv, selvforstærkende cirkel," beretter han.

En stærk metode med få svagheder

Faktisk mener Niels Mulder, at contingency management er en metode, der står meget stærkt, og på spørgsmålet om, hvor vidt der er nogle svagheder ved metoden, svarer han:

"Grundlæggende nej. Udfordringen er mere de praktiske problemer forbundet med at organisere belønningssystemet og den praktiske håndtering af de gavekort og penge, som skal gives. Og det er ikke nemt. Man skal både holde styr på, hvem der udviser den ønskede adfærd, og så skal man have belønningen ved hånden, så man umiddelbart kan give den. Der er mange praktiske ting involveret."

Selvom Niels Mulder er varm fortaler for metoden, så peger han altså også på, at det er mere indviklet end fx at kunne screene en urinprøve for stoffer og så have et gavekort i skuffen. Han uddyber udfordringerne ved metoden:

"Man skal dels belønne på en meget ensartet måde, for ellers er der mennesker, som bliver jaloux, fordi nogen får mere end andre. Og hvis man giver rede penge for god adfærd, så kan folk bruge de penge på stoffer igen. Det har vi set i et studie, hvor vi gav patienter penge for at modtage behandling med depot-medicin. Der var nogen, som brugte pengene på stoffer, men det var et lavt beløb, så de kunne ikke købe så meget. Fordelen ved at de fulgte depot-behandlingen var vigtigere end minusset ved, at de kunne købe stoffer."

Danske erfaringer med Contingency Management

Ved Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet, som har anvendt contingency management i et af deres store forskningsprojekter, kan man nikke genkendende til potentialet i metoden. Mads Uffe Pedersen er professor ved centret  og tovholder på det såkaldte Metodeprogrammet for Stofmisbrugsbehandling, der har arbejdet med at afprøve forskellige behandlingsmetoder indenfor misbrugsområdet i samarbejde med en række kommuner. Han mener, at contingency management har givet en positiv effekt i Metodeprogrammet, hvor det især har bidraget til et større fremmøde til behandlingen:

"Hvis man lægger det sammen med, at vi også har sendt en sms for at huske dem på, at de skal komme til behandlingen, så har det stort set fordoblet fremmødet til behandlingen," fortæller Mads Uffe Pedersen.

Resultaterne taler også ind i dobbeltdiagnoseområdet, fordi 35 procent af deltagerne i Metodeprogrammet udover deres misbrugsproblemer også havde en psykiatrisk diagnose. Og resultaterne viste, at denne gruppe fik lige så meget ud af behandlingen, som dem uden en dobbeltdiagnose. Selvom en del af diagnoserne var blandt de såkaldt lettere diagnoser som angst og depression, og derved ikke kan sidestilles med svære dobbeltdiagnose-problemer, så beskriver Mads Uffe Pedersen det som et overraskende og positivt fund. Men i modsætning til Niels Mulder, så fremhæver Mads Uffe Pedersen, at contingency management ikke er en selvstændig behandling, men skal ses som et element blandt flere i en større behandlingspakke.

Overordnet byggede Metodeprogrammet på en sammensmeltning af kognitiv terapi, motivational interviewing og contingency management. Mads Uffe Pedersen fortæller:

"Kombinationen af netop de tre elementer har vist sig særligt god. Og contingency management er ikke bare et spørgsmål om at give dem gavekortet, det er også at snakke med dem om, hvad det betyder, og hvorfor det gør, at de kommer, hvad det skal bruges til og sådan nogle ting. Så der ligger også en samtale i det."

Metodeprogrammet undersøgte fire forskellige behandlingsprogrammer for misbrug blandt unge. Programmerne gik fra et basalt program med 12 samtaler, over to udvidede versioner frem til det mest omfattende program, som rummede alle elementer, og som også viste sig at være det mest effektive. Det indeholdt udover de basale 12 samtaler også påmindelser per sms, en fælles kontrakt, opfølgende behandling og så contingency management i form af gavekort givet for fremmøde. Resultaterne af forskningsprojektet viste bl.a., at det mest omfattende program førte til stoffrihed blandt 38% af deltagerne med en psykiatrisk diagnose, mens det kun gjaldt for 22% af deltagerne i de mindre omfattende programmer. Der var altså noget at komme efter i kombinationen af elementer:

"Der er strukturen i hele programmet. Der er den redskabsorienterde tilgang, som ligger i den kognitive terapi, og så er der den motiverende samtale, som især i starten med sit fokus på anerkendelse er vigtig, når man f.eks. skal opnå enighed om mål. Og så er der belønningsdelen oveni, som støtter fastholdelse. Jeg tror, kombinationen af den motiverende og anerkendende tilgang, hvor de hele tiden inddrages i deres mål og beslutningsprocesser, en tryg struktur, og så belønningen, er det, der er med til at give effekten," fortæller Mads Uffe Pedersen.

Ift. spørgsmålet om, hvor vidt contingency management set for sig er en effektiv behandling af stofmisbrug, så er Mads Uffe Pedersen forbeholden:

"Det kommer jo an på, hvad man bruger uddeling af belønning til. I nogle sammenhænge belønnes stoffrihed. Altså at der skal vises rene urinprøver som en salgs kontrol, og det er så det, belønningen gives for. I litteraturen skelnes der også imellem, om det bruges som en slags kontrol eller til fastholdelse. Det første kan være positivt nok, hvis det bliver gjort på en pædagogisk måde, men det er ikke det, vi har gjort. Vi har brugt det til at få dem til at komme til behandlingen."

Fastholdelse hjælper til at få flere med

I Mads Uffe Pedersens optik er contingency management altså ikke først og fremmest et værktøj til at fremme afholdenhed, men et middel til at øge sandsynligheden for at fastholde personen i et behandlingsforløb. Ifm. Metodeprogrammet skelner Mads Uffe Pedersen også mellem forskellige bølger af effekt, hvor den første bølge allerede er i gang, når personen bliver indskrevet i et behandlingstilbud:

"Inden de starter og indenfor den første 1-2 måneder, så er der rigtig mange, der reducerer rigtig kraftigt i deres forbrug. Den store effekt kommer meget hurtigt. Anden bølge er så, at effekten bliver ved med at stige mellem 3-9 måneder, og det bliver mellem 30 og 40 procent, der er stoffri. Og der ligger den forholdsvis stabilt. Tredje bølge er, hvis man gennem fastholdelse og opfølgning, hvor man får dem til at komme og arbejder videre med dem, kan få gjort endnu flere stoffri og komme helt op over 40 procent, der er stoffri. Det ser man ikke ret tit," beretter Mads Uffe Pedersen.

Ifølge Mads Uffe Pedersen kræver det, når man skal nå næste bølge af effekt, at man også når dem, der er mere sårbare. Det er nemlig de relativt ressource-stærke, som reagerer tidligt på behandlingen, mens det er sværere at nå dem, der har mere omfattende problemer. Og det er også netop i denne forbindelse, at Mads Uffe Pedersen mener, at contingency management som en strategi til fastholdelse er nyttig:

"For den mere belastede gruppe, der ofte har høj impulsivitet og lav frustrationstærskel, der kræver det, at de oplever at få noget ud af at komme. Nogle af dem har jo prøvet de her systemer i mange år, og de er rigtig vanskelige at fastholde. De profiterer rigtig meget af gavekortet. Det hjælper dem til at komme, fordi de oplever, at de får noget ud af det."

Vil det hjælpe ift. egentlige dobbeltdiagnosepatienter?

Anbefalinger for dobbeltdiagnose-behandling trækker generelt både på erfaringer fra psykiatrisk behandling og fra misbrugsbehandling, og begge områder kan altså pege på positive erfaringer med contingency management. Men hvad kan man forvente af metoden, hvis den skulle blive inddraget i dobbeltdiagnosebehandlingen?

"Jeg er ikke i tvivl om, at det ville hjælpe til fastholdelse, altså til at flere kom til behandlingen," vurderer Mads Uffe Pedersen.

Men han peger også på nogle af de samme udfordringer, som Niels Mulder nævner, nemlig det praktiske omkring gavekort, og hvad de bliver brugt til. Mads Uffe Pedersen fortsætter:

"Vi har haft nogle etiske problematikker omkring, hvad de bruger gavekortet til. Vi har ikke kontrolleret det strengt, men ude i kommunerne [hvor behandlingen er udført] har de talt om, hvad gavekortet skal bruges til. Og det bliver måske ikke et gavekort til Føtex, fx, men et gavekort til at købe noget tegnegrej, fordi det er noget, man er god til. Det har man gjort en hel del ud af, så det ikke bare var, at de gik ned og købte alkohol i Føtex. Man skal prøve at tænke på, at de skal bruge det til noget konstruktivt, og det kan man få en rigtig god samtale ud af."

Samtidig, forklarer Mads Uffe Pedersen, så skal det også afbalanceres i praksis, både fordi det kan være for arbejdskrævende at skaffe gavekort til særlige specialforetninger, og fordi det også kan forhindre de dårligere deltagere i at få brugt gavekortet, hvis der er for mange praktiske skridt til at få det udmøntet. Selve konceptet med at give gavekort til personer med misbrug vakte også røre, da Metodeprogrammet blev startet op. Det førte nemlig til hævede øjenbryn, at man foreslog at belønne misbrug med gavekort.

"Det var oppe i Folketinget, da vi startede forsøget, fordi det var første gang, man havde brugt gavekort på denne her måde. Man havde ikke gjort det systematisk før og så til unge, som er afhængige af stoffer. Det er der mange holdninger til. Det har været kontroversielt."

Ikke desto mindre, fortæller Mads Uffe Pedersen, har effekten været så tydelig, at der er blevet lavet en ny lov, hvor det tydeligt står, at hvis man bliver behandlet under Servicelovens paragraf 101 [social stofmisbrugsbehandling], så bliver man ikke modregnet i sociale ydelser, hvis man modtager gavekort ifm. behandlingen. Med andre ord så er vejen altså banet for systematisk brug af gavekort i misbrugsbehandlingen.

Ift. en mulig fremtid, hvor contingency management også i højere grad finder vej til den egentlige dobbeltdiagnose-behandling, siger Mads Uffe Pedersen på baggrund af erfaringerne fra Metodeprogrammet:

"Man skal bruge contingency management konstruktivt. Det er ikke fordi, det skal fylde helt vildt meget, men det giver noget at snakke om, og det fungerer godt, at man så næste gang kan følge op og spørge, hvad det blev brugt til," vurderer Mads Uffe Pedersen.

Også psykiater Niels Mulder ser contingency management som en mulig del af fremtidens dobbeltdiagnose-behandling. Selvom han fokuserer på en mere direkte belønning for afholdenhed, så er hans vurdering også, at contingency management vil kunne styrke behandlingen af dobbeltdiagnosepatienter:

"Jeg håber, det får en central rolle i dobbeltdiagnose-behandlingen, fordi hvis man ser på studierne, så er contingency management den eneste intervention, der igen og igen har vist at kunne reducere brug af rusmidler hos dobbeltdiagnosepatienter og blandt stofbrugere generelt. Det er en af de bedste interventioner, der nogensinde er blevet undersøgt, så jeg håber, det får en større plads."


Redaktør

Kommentarer 

Du skal være logget ind for at benytte denne funktionalitet.

Opret profil
RSS kommentarspor Tilmeld kommentarspor