Dobbeltdiagnose-indsatsen gentænkt. Tværsektorielt.

Region Hovedstadens Psykiatri og fem kommuner har det sidste år arbejdet på at nå den store gruppe med middelsvære psykiske lidelser, som hidtil ikke har haft adgang til specialiseret psykoterapi, fordi de også har et misbrug. Første oktober blev dørene så åbnet for patienter i Ambulatorium for Psykoterapeutisk Udvikling (APU) på Psykoterapeutisk Center Stolpegård. Selvom projektet drives af Region Hovedstaden, så er det født ud af et samarbejde mellem regionen og de involverede kommuner.

​Psykiatrisk Center Stolpegård huser et nye dobbeltdiagnosetilbud, som er planlagt helt fra bunden sammen rusmiddelcentrene fra de fem samarbejdskommuner, brugerrepræsentanter og kompetencecentre.  Det har gjort det muligt at tilpasse tilbuddet til målgruppen og samtidig basere tilbuddet på faglig viden. 

"Selvom det er et regionsprojekt, så føles det også som om, det er vores projekt i kommunen."

Ordene kommer fra Karen Rude, der er leder i Gladsaxe Kommunes Rusmiddelcenter. Rusmiddelcentrene i Gladsaxe, Rudersdal, Lyngby-Taarbæk, Herlev og Ballerup kommune har det sidste år været involveret i udviklingen af et nyt regionalt behandlingstilbud til den gruppe af mennesker, der har haft svært ved at få adgang til regionens psykoterapeutiske tilbud, fordi de i tilgift til en ikke-psykotisk lidelse også har et misbrug.

Karen Rude fortæller om målgruppen:

"Indholdsmæssigt henvender tilbuddet sig til en gruppe, som rent faktisk ikke har fået et tilbud tidligere. Det er dem, der har været i det kommunale system i mange år, og vi har haft en kæmpe frustration over, at de er blevet afvist i psykiatrien, fordi de ikke har kunnet imødekomme kravet om at være afholdende fra rusmidlerne."

En undersøgelse fra regionen viser, at op imod 30 procent af patienterne i psykiatrien har et misbrug, mens en opgørelse fra kommunerne viser, at omkring 75 procent af borgerne i misbrugsbehandling har væsentlige psykiske problemer. Og ifølge kommunernes screeninger er der tale om et bredt udvalg af forskellige psykiske lidelse, f.eks. depressioner, svær angst og andre ikke-psykotiske lidelser, der egentlig falder ind under psykiatriens behandlingstilbud.

Tradition for afvisning

På Psykoterapeutisk Center Stolpegård sidder Morten Kistrup i sit kontor på en nyindrettet gang, der i hvert fald frem til 2019 rummer det nye tilbud, der har fået navnet Ambulatorium for Psykoterapeutisk Udvikling. Morten Kistrup er leder for tilbuddet, og han er godt bekendt med de udfordringer, der har været i psykiatrien med at rumme mennesker i krydsfeltet mellem psykiatri og misbrugsbehandling.

"Jeg har selv været en af de klinikere, der sad i regionen og sagde: 'nej, det går virkelig ikke, han har et misbrug. Tre måneder uden misbrug, så kan vi se ham igen.' Det har været en stor del af vores diskurs og kultur, at sådan er det jo. Men psykologisk set synes jeg ikke, det giver ret megen mening at skille de to ting ad og sige, at før man kan få behandlet sin angst, så skal man have behandlet sit misbrug."

Ambulatorium for Psykoterapeutisk Udvikling er sat i verden dels for at udvikle et konkret behandlingstilbud, men også for at udvikle en model for tværsektorielt samarbejde. Hele projektet bygger på det, der kaldes en modelcelle, hvilket i praksis dækker over, at man så vidt det overhovedet kan lade sig gøre gentænker et indsatsområde helt fra bunden, og fra starten involverer alle relevante aktører. I APU har dette drejet sig om regionen selv, kommunerne, kompetencecentre og så mennesker med bruger- og pårørendeerfaring. Ifølge både Karen Rude og Morten Kistrup har den tværsektorielle involvering været absolut afgørende for den form, som projektet har fået.

"Det har betydet rigtig meget for det tilbud, vi står med, at kommunen og brugerrepræsentanter har været involveret fra starten," fortæller Morten Kistrup.

Målgruppen

Et eksempel på dette kan findes i selve tilbuddets kerne – dets definition af målgruppen. Da målgruppen netop var dem, der normalt er blevet afvist i psykiatrien, så var der faktisk ikke et detaljeret kendskab til gruppen i psykiatrien. Morten Kistrup forklarer om arbejdet med at definere målgruppen:

"Et godt eksempel på hvilken effekt samarbejdet har haft er vores tilgang til misbrug. I starten så vi på alkohol – og muligvis hash, hvis vi virkelig tænkte bredt – og det er jo endt med at være en rigtig bred gruppe af misbrugsdiagnoser. Og det blev det, fordi kommunerne så på os og sagde: 'Det er rigtig sødt af jer, at I vil behandle sådan en lillebitte del af vores borgere, fordi rigtig mange af dem har et blandingsmisbrug, og de er ikke delt op i sådan nogle fine kategorier.' Det afspejlede simpelthen ikke virkeligheden," forklarer han.

Fra kommunal side peger Karen Rude også på afgrænsning af målgruppen som et eksempel på, hvorfor det er vigtigt at tale sammen tidligt, når der skal tænkes tværsektorielt:

"Vi inviterede regionen ud til os for at møde de mennesker, som de ikke plejer at se. Og når jeg i dag ser på beskrivelsen, at der ikke er nogen form for rusmiddel, der er ekskluderende, men at man i stedet skal være stabil i sin misbrugsbehandling, så er det enestående. Jeg er aldrig stødt på den tilgang til vores målgruppe i regionalt regi før," fortæller hun.

Behandlingen

Selve behandlingen bryder også med gængs tænkning indenfor psykiatrien, hvor der for størstedelen af de hyppigst forekommende psykiske lidelser er standardiserede pakkeforløb. I APU's behandlingstilbud er der også sat en pose timer af til hver patient, og dette er indledningsvist sat til 25 timer. Men hvordan disse timer bliver brugt er ikke givet på forhånd. Morten Kistrup forklarer:

"Når man starter et behandlingsforløb, så er det ikke et fikseret forløb. Det, der er fikseret er et timetal, der hedder 25 timer. Men det er 25 en-til-en timer, som patient kan bruge på forskellige måder. Det vil sige, hvis en patient vælger at bruge sine timer i en gruppe, hvor der er 8 patienter og to behandlere, så er det nærmere 100 timers behandling patienten har adgang til."

Ved APU's opstart første oktober 2017 er der en palette af 9 forskellige moduler, som patienterne inddrages i at vælge imellem, ligesom der også er mulighed for at skifte moduler undervejs. Fleksibiliteten i tilbuddet strækker sig også til det tværsektorielle niveau, hvor der f.eks. skrues ned for aktiviteten i rusmiddelbehandlingen, når der skrues op i APU og omvendt.

Karen Rude finder støtte for det hensigtsmæssige i at organisere behandlingen i fleksible moduler i erfaringer fra misbrugsbehandlingen. Hun forklarer dette med, at målgruppen nogle gange har et turbulent liv, hvor det ikke er realistisk at gennemføre længere, lineært planlagte forløb:

"Der kan dukke alt muligt op, når man arbejder ambulant, fordi borgerne hele tiden bliver konfronteret med virkeligheden. Og det kan gå op og ned, og selvom vi måske synes, det går meget godt i vores regi, så kan der dukke en gammel kammerat eller kæreste op, og så skal der samles op igen, før man kan gå videre," beretter hun.

I rusmiddelbehandlingen tænker man dog stadig i standarder, men standarderne er defineret i mindre enheder, som så kan sættes sammen, gentages eller skiftes ud, efterhånden som et forløb skrider fremad. Og dette er også den grundlæggende tankegang i APU's behandlingstilbud. Morten Kistrup forklarer:

"I APU er vores moduler hovedsagligt baseret i kognitiv adfærdsterapi, og de fokuserer på forskellige områder, f.eks. følelsesregulering, relationsfærdigheder, medfølelse, værdiarbejde, recovery, motivation eller adfærdsregulering. Det er nyt i psykiatrien, tror jeg, at tænke i åbne grupper med forskellige fokusser."

Faglighed og brugerinddragelse

Behandlingsmodellen i APU placerer patienten centralt i både den indledende planlægning og den løbende justering af forløbet, og selvom brugerinddragelse er centralt placeret i psykiatriens målsætninger, så bærer f.eks. beskrivelsen af pakkeforløb præg af, at det drejer sig om at sikre kvaliteten af behandlingen ved - evt. med små tilpasninger - at følge en snæver standard. I APU er forventningen omvendt, at ingen patient i praksis får den samme behandling, fordi sammensætningen og rækkefølgen af modulerne kan varieres næsten i det uendelige.

"Der er næppe to, der får det helt samme behandlingsforløb," påpeger Morten Kistrup, men han mener ikke, at det betyder at faglighed og indsigt i behandlingsmetoder nødvendigvis betyder mindre:

"Jeg tror, det handler om at finde en balance. Man kan spørge, hvad har et menneske, der har en psykisk lidelse brug for? I det her tilfælde tror jeg, det giver rigtig god mening at spørge det enkelte menneske, men hvis det var mig, så ville jeg også være meget interesseret i at høre den professionelle, som har erfaring og uddannelse indenfor feltet, hvad de anbefaler."

Erfaring fra misbrugsbehandlingen viser ifølge Karen Rude, at en mere omfattende brugerinddragelse er mulig:

"Vi har rigtig gode erfaringer med at inddrage borgeren i at planlægge sit eget forløb. Borgerne er selv med til at planlægge deres forløb ud fra, hvad der giver mening i deres liv lige nu og her. Og så byder vi ind som medarbejdere med faglighed og objektive betragtninger, f.eks. generalisering ud fra, hvad vi ved, andre har oplevet i deres forløb."

Ifølge Karen Rude bidrager brugerinddragelse også til borgernes udvikling af den selvstændighed, der skal hjælpe dem, når behandlingen på et tidspunkt slutter:

"På et tidspunkt stopper behandlingen jo, så det handler ikke kun om det, der sker her og nu, men også om at udvikle det her menneske til at kunne klare sig resten af sit liv med nogle udfordringer, som skal holdes i ave, men som måske aldrig helt forsvinder. Og det kræver en selvstændig evne til at bruge nogle strategier og redskaber, der hjælper til at have et godt liv," siger hun og forsætter:

"I kommunen er vi stadigvæk ved at lære, at det er borgerens plan. Vi skal inddrage borgeren uden at trække os fuldstændigt, og det er det samme i regionsregi. Vi skal holde op med at se borgerens input til sin egen plan som en underkendelse af vores kompetencer, tværtimod skal vi se det som en tillidserklæring, at borgeren tror på, at vi kan tænke vores faglighed sammen med vedkommendes livssituation."

Brobygning over den tværsektorielle kløft

Hverken Morten Kistrup eller Karen Rude lægger skjul på, at der med APU er tale om et forsøg – ikke kun ift. at levere psykoterapi til en overset gruppe men også i forhold at tænke på tværs af sektorer. Men ligesom i mødet mellem patient og behandler, så kræver det arbejde at finde hinanden.

"Der er også en bærende relation, når man skal arbejde på tværs af sektorer, og den starter med, at man lærer hinanden at kende, så man ved, hvem det er, man ringer til. Derefter skal det løftes fra det personbårne til at blive en del af organisationens kultur, at det er sådan, vi gør," lyder det fra Karen Rude.

Der er bygget obligatorisk tværsektoriel kontakt ind i behandlingsplanlægningen i APU, hvor der er mulighed for ikke blot at koordinere de enkelte behandlingsforløb men også for at øge kendskabet til hinanden de professionelle imellem. Som en fast del af den tværsektorielle koordinering holdes der nemlig koordinerende indsatsplansmøder før behandlingsstart, midtvejs og ved afslutningen af forløbet i APU. Men der er også ideer på tegnebrættet, som skal knytte yderligere bånd på tværs af sektorerne. Morten Kistrup fortæller:

"Vi kigger på forskellige måder, vi kan lave partnerskaber på tværs. Det kan f.eks. være ved fælles arrangementer eller ved at medarbejdere går på tværs og arbejder i hinandens grupper. Det er jo tanken, at det er gennem partnerskaber og relationer på tværs, at koordinationen og sammenhængen skal opstå," forklarer Morten Kistrup.

Karen Rude beskriver det perspektivskifte, hun mener, der skal til for at slå igennem med den tværsektorielle tænkning:

"Vi skal flytte fokus fra indbyrdes stridigheder om, hvor vidt læger er mere vigtige end socialrådgivere, eller om social behandling er vigtigere end medicinsk behandling, og i stedet interessere os for summen af den samlede behandling. Det handler ikke om at profilere os som vigtigere and andre, men om at se det som en holdsport. Man er god, når man er god til at spille sammen," siger hun.

Udvikling af fremtidens tilbud

I APU's koncepts ligger, at tilbuddet kommer til at ændre sig, efterhånden som der høstes erfaringer med at drive behandlingen. Der er eksplicit sat kræfter af til dette ved, at enheden starter med at arbejde på 70 procent af det fulde patientindtag. Dette trappes så langsomt op til fuldt indtag over det første halve år, men undervejs vil der blive evalueret og justeret. Hvis tilbuddet udvikler sig positivt og viser sig livsdueligt, så er tanken, at det etableres bredere, evt. også ud over Region Hovedstadens Psykiatri. Men Morten Kistrup er omhyggelig med at understrege, at der er tale om et forsøg:

"Lige nu sidder vi, før det hele starter, og jeg har et hold af medarbejdere og samarbejdspartnere, der er super-engagerede og brænder for at arbejde med denne målgruppe, og som ved, hvor ringe adgang til psykiatrisk behandling, de har haft, og hvor stigmatiserede de er. Måske støder vi på masser af barrierer. Men jeg tror, det har et stort potentiale det her – og jeg er psykoterapeutisk meget spændt på at se, hvordan det bliver, for vi har lidt vendt tingene på hovedet. Men det er også det, vi skal," slutter han.

Fakta om tilbuddet

Ambulatoriet for Psykoterapeutisk udvikling er et nyt behandlingstilbud på Psykiatrisk Center Stolpegård, der fokuserer på koordineret behandling for mennesker med misbrug og psykiske problemstillinger.

Tilbuddet er udviklet fra bunden og testes og videreudvikles over en 2-årig periode frem til 2019. De første patienter starter i oktober 2017.

Tilbuddet er begrænset til borgere i de fem samarbejdskommuner, som er:

  • Gladsaxe kommune (Gladsaxe Rusmiddelcenter)

  • Ballerup kommune (Brydehuset)

  • Herlev kommune (Kagshuset)

  • Lyngby-Taarbæk kommune (Alkohol og Stofrådgivningen Torvehuset)

  • Rudersdal kommune (Teglporten Rusmiddelcenter)

For at indgå i tilbuddet skal man have - eller være indstillet på at få - kontakt til rusmiddelcentret i en af samarbejdskommunerne. Navnene på misbrugscentrene er angivet i parentes i listen herover. Hvis patienten er i substitutionsbehandling forudsættes en stabil kontakt til rusmiddelcentret.

Misbrug af de følgende rusmidler er dækket af tilbuddet:

Alkohol, heroin, morfin, metadon og andre opioider, cannabis, beroligende medicin og sovemedicin, centralstimulerende stoffer som kokain, amfetamin og ecstasy, hallucinogener som svampe og LSD samt brug af flere forskellige stoffer.

De psykiske problemstillinger, som tilbuddet dækker, er:

  • Angstlidelser

  • Depression

  • Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) og tilpasningsreaktion

  • Personlighedsforstyrrelse

  • ADHD udelukker ikke henvisning, såfremt patienten også har en af ovenstående diagnoser

Tilbuddet gælder ikke mennesker med psykotiske lidelser som f.eks. skizofreni. Ligeledes er følgende lidelser også udelukket fra tilbuddet: Organiske psykiske lidelser, bipolar affektiv sindslidelse, spiseforstyrrelser, mental retardering, psykiske udviklingsforstyrrelser og rene hyperkinetiske forstyrrelser (ADHD).

Psykiske problemer af såkaldt 'lettere' grad, dvs. som ikke vurderes omfattende nok til at kræve en specialiseret psykiatrisk indsats/en psykiatrisk diagnose, skal fortsat håndteres i rusmiddelcentrene, evt. i samarbejde med egen læge eller privatpraktiserede psykiater eller psykolog.

Redaktør