Ny vejledning giver udfordringer for dobbeltdiagnose-behandlingen

​Den 28. december 2016 udgav Sundhedsstyrelsen en revideret vejledning med betydning for behandlingen af samtidigt forekommende misbrug og psykisk lidelse. Ifølge vejledningen skal kommunen tilbyde misbrugsbehandling til selv svært psykisk syge patienter, så snart de er udskrevet. Socialoverlæge Helle Petersen fra Københavns Kommune og klinikchef på Sct. Hans' afdeling M, Jakob Krarup, vurderer den nye vejledning.

​Ifølge den reviderede vejledning fra Sundhedsstyrelsen, så skal dobbeltdiagnosepatienter overgå til kommunal misbrugsbehandling i det øjeblik, de ikke længere er indlagt. Fagfolk peger på, at det ikke er alle patienter med en dobbeltdiagnose, der vil være i stand til at rumme to parallelle behandlingsspor. Resultatet kan blive, at flere falder mellem tilbuddene. 

"Det er en opbrudsperiode, og det er uklart, hvordan det skal landes."

Sådan lyder vurderingen fra socialoverlæge i Københavns Kommune, Helle Petersen, når det kommer til implikationerne af den reviderede version af 'Vejledning til læger, der behandler opioid-afhængige patienter med substitutionsmedicin'. Selvom vejledningens titel retter sig mod substitutionsbehandling – typisk personer som får metadon – så har vejledningen, siden den første version blev lavet i 2008, været rettesnor for samarbejdet mellem Region Hovedstadens Psykiatri og Københavns Kommunes misbrugsbehandling.

Et spørgsmål om ansvar

Den oprindelige vejledning, forklarer Helle Petersen, var "overordnet retningsanvisende for, hvad Sundhedsstyrelsen på daværende tidspunkt syntes, var den rigtige faglige anbefaling." Helle Petersen var selv hovedforfatter bag den nu udgåede vejledning og har fulgt udarbejdelsen af den reviderede version.

I vejledningen fra 2008 blev der anbefalet integreret behandling, dvs. behandling både for misbrug og psykisk sygdom det samme sted, til de sværest psykisk syge med et kaotisk forbrug af rusmidler – en behandling som det var tanken, at psykiatrien skulle være ansvarlig for.

"Det var ud fra, at de svært psykotiske og svært personlighedsforstyrrede med et kaotisk misbrug skulle behandles i psykiatrisk regi i en integreret behandlingsform med den faglighed, der er der. Og det synes jeg faktisk stadig er den rigtige faglige betragtning," uddyber socialoverlæge Helle Petersen.

Men denne anbefaling er nu fjernet fra den nye version af vejledningen, som udkom d. 28. december 2016. Under indlæggelse har psykiatrien fortsat ansvaret for at yde misbrugsbehandling, men så snart patienten udskrives, skal patientens misbrugsbehandling videreføres i kommunalt regi.

"Man har diskuteret igen og igen, hvor ansvaret for denne gruppe skal ligge behandlingsmæssigt. Det man så gør nu, det er, at det ikke så meget handler om problemets sværhedsgrad, hvor ansvaret ligger, men at det afgøres af, om man er indskrevet eller udskrevet," siger Helle Petersen.

Entydigt men ufleksibelt

Ifølge socialoverlæge Helle Petersen er det problematisk, at den reviderede vejledning fjerner princippet om, at det er patientens funktionsniveau, der er rettesnor for, om vedkommende bør have et integreret behandlingstilbud. Det er et problem, fordi der er tale om en gruppe meget svage mennesker:

"Den gruppe borgere, som vi taler om, er nogle af de allermest psykisk syge borgere i samfundet, som oveni er plaget af et svært kaotisk misbrug. Den cocktail kræver simpelthen et super-integreret behandlings-setup. Det er borgere, som rigtig nemt falder mellem to stole af rigtig mange grunde, bl.a. fordi de ikke er i stand til at magte to systemer. Den evidens, der er, taler også for stærkt integreret behandling," argumenterer Helle Petersen.

Det er en opfattelse, som psykiater Jakob Krarup deler. Han er klinikchef på afdeling M på Psykiatrisk Center Sct. Hans.  

"Der er faser i de her patienters liv, hvor integreret behandling er nødvendig, og ophøret af sådan en fase er sjældent sammenfaldende med, at patienten bliver udskrevet efter en indlæggelse," siger han.

Afdeling M er en specialiseret afdeling, som tilbyder patienter med svære psykiske lidelser og et betydeligt misbrug en behandling, der retter sig mod begge problemer på samme tid – altså integreret dobbeltdiagnosebehandling. Behandlingen foregår under indlæggelse, og et typisk behandlingsforløb varer omkring 3 måneder.

Klinikchef Jakob Krarup mener, at man med den nye vejledning måske nok får defineret en klar ansvarsfordeling, men at det sker på bekostning af fleksibiliteten.

"Klarhed er godt, men nogle gange er uklarhed - forstået som fleksibilitet – klogere," påpeger han.

Det er et synspunkt, som socialoverlæge Helle Petersen grundlæggende er enig i.

"Set ud fra et meget bureaukratisk eller økonomisk synspunkt, så er det klart, at det er mere entydigt. Men ud fra et fagligt eller patient-fokuseret perspektiv, så er det ikke i den svære patientgruppes favør."

Nye kompetencer kræves i kommunen

Den skarpe overgang fra indlæggelse til en parallel behandling i ambulant psykiatri og kommunal misbrugsbehandling stiller især nye krav til kommunens personale. I psykiatrien er spørgsmålet, om man skal rulle indsatsen for at levere integreret behandling i ambulant regi tilbage, mens den kommunale misbrugsbehandling står med en anden udfordring. Som socialoverlæge Helle Petersen forklarer:

"Hvis vi skal behandle denne her gruppe i kommunerne, så skulle vi jo være noget i retning af et distriktspsykiatrisk center men med den sociale del også. Det er den faglighed, der skal til, men det er vi jo ikke dimensioneret til i kommunerne, fordi vi jo ikke er psykiatrien. Så hvis man bliver meget spids på ansvarsfordelingen, så har vi et problem i kommunerne."

Det er en udfordring, som også klinikchef Jakob Krarup har hæftet sig ved.

"Hvis det i højere grad bliver parallel behandling, så bliver det også behandling af de svært psykisk syge med stofmisbrug i kommunalt regi. Men det vi kan se fra vores side, når vi er i dialog med kommunerne, så melder de ærligt ud, at de har en udfordring med kompetencerne. Det vækker bekymring, fordi det er en ny patient-population, de skal levere misbrugsbehandling til."

Løsninger på kort sigt

Selvom både socialoverlæge Helle Petersen og klinikchef Jakob Krarup mener, at der er en gruppe af patienter, som risikerer at bliver dårligere stillet som følge af, at integreret behandling bliver betinget af indlæggelse, så peger de også begge på tiltag, der måske kan mindske problematikken.

På afdeling M er der allerede taget skridt til en bedre koordinering med kommunen.

"I det udviklingsarbejde, vi har lavet i 2016, har vi allerede haft fokus på tidlig koordinering og på at bevare koordineringen under og efter indlæggelse. Selvom vi tilbyder integreret behandling på afdeling M, så sigter vi mod undervejs at holde kontakten til aktørerne i patientens nærområde," beretter klinikchef Jakob Krarup.

For at gøre dette muligt har afdelingen indbudt bl.a. kommune og botilbud til workshops om bedre koordinering. Noget der, forklarer klinikchef Jakob Krarup, kan styrke udbyttet af behandlingen ved at slå bro mellem færdigheder lært under behandlingen på afdelingen, og så det miljø, som patienten kommer fra og skal tilbage til igen efter udskrivelse.

"Samtidig åbner det også mulighed for kompetenceoverførsel, fordi vi som et specialiseret sted kan være med til stille og roligt at opbygge kompetencer i det kommunale system. Hvis der skal være den her skarpe opdeling, så er koordination og kompetenceoverførsel de to ting, vi satser på lige nu," fortsætter han.

For socialoverlæge Helle Petersen er et tættere samarbejde mellem region og kommune også helt centralt. Hun peger på de koordinerende indsatsplaner som en mulig del af løsningen:

"Jeg tror, der en del tilfælde, hvor man kan håndtere en to-systems-løsning med de koordinerende indsatsplaner som bindeled."

Hun mener dog ikke, at det er alle patienter, det er muligt at samle op på denne måde.

"De koordinerende indsatsplaner er et godt værktøj, men der er lang vej til, at det fungerer endnu. Jeg er overbevist om, at vi kan nå nogen med det, og det kan være med til at forbedre samarbejdet. Stensikkert. Men der er en gruppe patienter, som simpelthen er for dårlige og ikke kan håndtere så mange forskellige mennesker og fagligheder," forklarer hun og tilføjer:

"Indsatsplanen kræver jo i udgangspunktet, at borgeren overhovedet vil medvirke, og det er i sig selv krævende. Det er tit borgere, der har svært ved at overskue at troppe op til sådan et møde."

Fremtiden er… nye samarbejdsformer

Både fra klinikchef Jakob Krarup og socialoverlæge Helle Petersen bliver der peget på samarbejde og koordinering som de vigtigste indsatsområder for dobbeltbehandlingen.

På spørgsmålet om hvordan dobbeltdiagnoseområdet er organiseret om fem til ti år, peger socialoverlæge Helle Petersen på konceptet shared care.

"Jeg tror, der vil være stort ønske om shared care. Det er også på vej, men i første omgang er der fokus på de ikke-psykotiske lidelser, som f.eks. projektet på Stolpegård. Det er med til at pege hen mod shared care og ikke mindst sikring af den tilstrækkelige faglighed på tværs af systemerne," lyder det fra Helle Petersen.

Jakob Krarup håber, fleksibilitet kommer til at fylde mere i fremtiden:

"Jeg vil ønske, der er et tilbud om fleksibel integreret behandling til de patienter, som er mest sårbare. Og at vi har fået opstillet fælles mål og succeskriterier på tværs af sektorer, som handler om patientens udbytte," siger Jakob Krarup og fortsætter:

"Jeg tænker også på den idé om integration, der ligger i Psykiatriens Hus i Silkeborg – og i Huset for Psykisk Sundhed i København. Jeg tror meget på det med en bofællesskabs-løsning, så patienten reelt og fysisk kun skal gå ind gennem en dør, og så får de det tilbud, de skal have. Der må ikke være en afvisning, for så taber vi dem på gulvet," slutter klinikchef Jakob Krarup. 


Sundhedsstyrelsen har ikke ønsket at kommentere indenfor artiklens deadline men har tilbudt et interview senere. Nærværende artikel vil derfor bliver fulgt op med Sundhedsstyrelsens kommentarer. 


Redaktør