Svar:
Patienter der CYP2D6 poor metabolizers, vil i gennemsnit ligge højere i plasmakoncentration for lægemidler, der bliver omsat gennem CYP2D6, end normale omsættere. Graden af plasmakoncentrations påvirkning afhænger af lægemidlet, bl.a. om lægemidlet har andre metaboliseringsveje.
CYP2D6 poor metabolizers vil gennemsnitligt ligge ca. dobbelt så højt i plasmakoncentration ved zuclopenthixol, ca. 1,5 x højere ved risperidon og omtrent 2-3 x højere ved sertindol.
Det skal bemærkes, at der er tale om gennemsnit, nogle CYP2D6 poor metabolizers har en helt normal omsætningshastighed, ligesom nogle patienter med normal CYP2D6 genotype vil have en meget langsom omsætningshastighed. På nedenstående figur kan man se hvor godt genotypen prædikterer CYP2D6 enzymaktivitet (fænotype). Her ses bl.a. at nogle poor metabolizers faktisk ligger i normalområdet, ligesom nogle patienter med normal genotype præsterer en enzymaktivitet svarende til poor metabolizers.
Man kan godt behandle CYP2D6 poor metabolizers med lægemidler, der omsættes gennem CYP2D6, dog med en betydeligt lavere initial dosis og langsommere optrapning. Til trods for dette er det vigtigt at være særligt opmærksom på bivirkninger og evt. lade sig vejlede af plasmakoncentrationsmålinger.
Ved denne patient ville plasmakoncentrationsmålinger af aripiprazol og risperidon have været værdifulde, da det giver et mål for patientens CYP2D6 aktivitet. Hvis patienten lå højt i referenceintervallet eller ovenfor kunne man forestille sig at dosisreduktion have været muligt uden tab af antipsykotisk effekt. 2 mg risperidon må betragtes som værende en høj dosis hos en CYP2D6 poor metabolizer, og det kan ikke udelukkes at patienten kunne have været velbehandlet på en væsentlig mindre dosis.
Såfremt der fastholdes præparat skifte kan nedennævnte behandlingsmuligheder overvejes:
- Ziprasidon – mindre risiko for prolaktinstigning, ikke omsat af CYP2D6
- Lurasidon – mindre risiko for prolaktinstigning, ikke omsat af CYP2D6
Som det fremgår ovenfor så er CYP2D6 substrater ikke udelukket hos poor metabolizers, men der bør udvises forsigtighed. Hos denne patient kunne man således godt overveje CYP2D6 substratet zuclopenthixol, som grundet sin høje fedtopløselighed har mindre risiko for prolaktinstigning end fx risperidon, paliperidon og amisulprid. Dosis ville så forventeligt skulle ligge på ca. ½ af vanlig dosis, men grundet store inter-individuelle variationer kan slutdosis afvige betragteligt herfra.
Generelt er det vigtigt at bemærke, at ved CYP test tester man kun for de hyppigste forekomne genvarianter i Danmark, hvilket betyder at ved ikke-kaukasier kan man overse en poor-metabolizer om end det med de nuværende tests er relativ sjældent.
Klik her for at komme tilbage til case-databasen
Denne version er redigeret d. 27. februar 2024
Relevant litteratur
1. Taylor C, Crosby I, Yip V, Maguire P, Pirmohamed M, Turner RM: "A Review of the Important Role of CYP2D6 in Pharmacogenomics", Genes (Basel) 2020, 11(11).
2. Preskorn SH: "Drug-Drug Interactions (DDIs) in Psychiatric Practice, Part 3: Pharmacokinetic Considerations", J Psychiatr Pract 2019, 25(1):34-40.
3. Jerling M, Dahl ML, Aberg-Wistedt A, Liljenberg B, Landell NE, Bertilsson L, Sjoqvist F: "The CYP2D6 genotype predicts the oral clearance of the neuroleptic agents perphenazine and zuclopenthixol", Clin Pharmacol Ther 1996, 59(4):423-428.
4. Waade RB, Solhaug V, Hoiseth G: "Impact of CYP2D6 on serum concentrations of flupentixol, haloperidol, perphenazine and zuclopenthixol", Br J Clin Pharmacol 2021, 87(5):2228-2235.