​​​​​​​​

Evidensen for psykoterapi og psykofarmaka til voksenpsykiatriske lidelser: hvad er status efter mere end et halvt århundredes forskning?

​Dette kvartals forskningsresumé er udarbejdet af Sophie Juul, postdoc, autoriseret psykolog, ph.d. ved Forskningsenheden Psykoterapeutisk Center Stolpegård og Copenhagen Trial Unit, Center for Klinisk Interventionsforskning.

Baggrund

Den hyppige forekomst af psykiatriske lidelser er et globalt sundhedsproblem. Både psykoterapi og psykofarmaka er anbefalet som førstevalgsbehandling til de fleste voksenpsykiatriske lidelser. Men evidensen for psykoterapi og psykofarmaka kan være skævvredet, blandt andet på grund af metodiske problemer i kliniske forsøg (eksempelvis høj risiko for bias, publikationsbias og problematiske valg af kontrolinterventioner). ​

Formål

I et paraply-r​eview (umbrella review) publiceret i verdens førende psykiatriske tidsskrift, World Psychiatry, har anerkendte forskere forsøgt at gøre status over den nylige evidens for psykoterapi og psykofarmaka til voksenpsykiatriske patienter. Et paraply-review er en såkaldt meta-analyse af tidligere meta-analyser af randomiserede kliniske forsøg.​

Deltagere/metode​​

​Forskerne lavede en systematisk litteratursøgning efter tidligere meta-analyser, som inkluderede randomiserede kliniske forsøg af psykoterapi og psykofarmaka i PudMed, PsychINFO og Cochrane Library publiceret mellem januar 2014 og marts 2021. Meta-analyserne kunne blive inkluderet, hvis de sammenlignede 1) psykoterapi eller psykofarmaka med placebo eller standardbehandling (treatment as usual), 2) psykoterapi versus psykofarmaka i en direkte sammenligning, eller 3) kombinationen af psykoterapi og psykofarmaka sammenlignet med begge som monoterapi. Forskerne inkluderede meta-analyserne, hvis de formelt havde vurderet risiko for bias og kvalitet af de inkluderede forsøg, ekskluderede svage sammenligninger (for eksempel venteliste-kontrolgrupper), og brugte symptomsværhedsgrad som primært effektmål.

102 meta-analyser blev inkluderet, som i alt indeholdt 3782 randomiserede kliniske forsøg og 650,514 patienter. Følgende voksenpsykiatriske lidelser var repræsenteret: depression, angstlidelser, PTSD, OCD, somatoforme lidelser, spiseforstyrrelser, ADHD, misbrug, søvnløshed, skizofreni, og bipolar lidelse. 

Hovedfund

På tværs af de voksenpsykiatriske lidelser og behandlingstyper var effektstørrelserne små, når man målte på reduktion af symptomsværhedsgraden. En meta-analytisk vurdering af de største meta-analyser per lidelse gav en effektstørrelse på 0.34 (95% CI: 0.26-0.42) for psykoterapi og 0.36 (95% CI: 0.32-0.41) for psykofarmaka sammenlignet med placebo eller standardbehandling. Risiko for bias var høj for langt de fleste sammenligninger. ​

Konklusion

Efter mere end et halvt århundrede med psykiatrisk effektforskning, tusinder af randomiserede kliniske forsøg, og millioner af investerede fondsmidler, er effektstørrelserne for psykoterapi og psykofarmaka for de fleste voksenpsykiatriske lidelser stadig begrænsede, hvilket kunne pege på, at vi har ramt en såkaldt 'ceiling effect' i forskningen. Med andre ord: vi gør det godt, men vi kunne godt gøre det endnu bedre. For at bryde dette loft kalder forskerne på et paradigmeskifte i forskningen. Et paradigmeskifte kunne være at forbedre den metodiske kvalitet, forbedre eksisterende behandlinger for eksempel gennem mere personligt tilrettelagte forløb, at definere bedre effektmål, at blive bedre til at tage højde for respons (eller manglende respons) af tidligere behandlinger, eller at udvikle nye behandlinger og forebyggende indsatser.​

Kommentarer

Flere svagheder kan fremhæves ved studiet, eksempelvis at nogle af analyserne havde lav statistisk sikkerhed på grund af få inkluderede forsøg, og at vi ikke ved nok om den minimale klinisk relevante forskel for de fleste symptomskalaer, hvilket gør tolkningen af resultaterne vanskelige. Desuden har forskerne kun brugt symp​​tomsværhedsgrad målt på diverse symptomskalaer som effektmål, men vi ved stadig meget lidt om de såkaldte 'hårde' effektmål, som selvmord, selvmordsforsøg og selvskade. ​

Redaktør