I det tværsektorielle samarbejde indgår fagprofessionelle fra forskellige sektorer, der arbejder ud fra deres respektive lovgivninger, og som tager afsæt i hver deres indsats- og handleplaner. Opgaveløsningen i det enkelte barn/den unges forløb vil derfor ofte være karakteriseret som kompleks.
Det fordrer, at parterne i det tværsektorielle samarbejde tilrettelægger forløbet ud fra barnet/den unge og familiens samlede situation, og sikrer et sammenhængende og velkoordineret forløb på tværs af indsatser.
Det tværsektorielle samarbejde begynder, når kommunen eller den privatpraktiserende
læge sender en henvisning til BUC, eller når BUC sender en underretning til kommunen.
Det tværsektorielle samarbejde fortsætter under udredningen, behandlingen og afslutningen
af barnet/den unge i BUC.
Et velkoordineret forløb forudsætter et tæt tværsektorielt samarbejde med en tidlig og hyppig
kontakt. Det sker med henblik på at sikre rettidig videndeling mellem samarbejdspartnerne
og for at skabe fremdrift i det enkelte forløb.
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at det tværsektorielle samarbejde tager afsæt i den graduerede indsatstrappe, hvor primærsektor og hospital (BUC) arbejder på forskellige niveauer
og med stigende alvorsgrad i forhold til behovet for psykiatrisk behandling.
Den graduerede indsatstrappe
Trin 1: tidlig indsats
- Kommunen, evt. i samarbejde med almen praksis eller anden relevant kompetence,
foretager en faglig vurdering af barnet/den unges og på den baggrund tager stilling til, om barnet/den unge og familien har behov for en kommunal indsats samt igangsætter og varetager indsatsen ved identificeret behov.
- Kommunen og evt. almen praksis iværksætter en uddybende vurdering og indsats
(trin2), hvis den iværksatte indsats ikke har den forventede effekt.
Trin 2: uddybende vurdering og indsats
- Kommunen og evt. i samarbejde med almen praksis eller anden relevant kompetence foretager en uddybende faglig vurdering og på den baggrund viderefører eller
revurderer den socialfaglige, psykologiske og/eller pædagogiske indsats for barnet/den unge.
- Kommunen, almen praksis mv. henviser til BUC eller almen praksis henviser til privatpraktiserende speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri (trin 3), hvis den iværksatte indsats ikke har den forventede effekt.
Trin 3: Udredning, diagnostik og behandling
- BUC eller privatpraktiserende speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri foretager
udredning og diagnosticering af barnet/den unge og formidler diagnosens indhold,
den iværksatte behandling og resultater til kommunen og forældre.
Trin 4: Opfølgning
- Kommunen i samarbejde med relevante fagprofessionelle omkring barnet/den unge
vurderer løbene barnets/den unges behov for opfølgende indsatser med henblik på
at mestre hverdagslivet.
- Der indgås aftale mellem børne- og ungdomspsykiatrien og almen praksis eller privatpraktiserende speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri om eventuel videreførelse af og opfølgning på farmakologisk behandling.
Følgende kan bidrage til at skabe et helhedsorienteret og sammenhængende forløb, hvor
der udveksles viden rettidigt og sikres fremdrift i det samlede forløb:
Systematiske sagsgange
- Tager højde for sagsforløbets forskellige processer på tværs af kommune og BUC.
Systematiserede sagsgange sikrer, at den kommunale indsats sker parallelt med
udredning og behandling i BUC.
Tydelig ansvarsfordeling, klare roller og tilgængelighed
- Der kan med fordel udpeges ansvarlige kontaktpersoner i den enkelte sag i begge
sektorer. Det gør kontakten og dialogen lettere, når der på denne måde er en klar
kommunikationsvej i den enkelte sag. Endvidere er det af afgørende betydning for
familierne, at der er en central person i hver sektor, der sørger for at koordinere på
tværs af indsatserne i egen sektor og på tværs af sektorer.
Generelt om tværsektorielle netværksmøder
På tværsektorielle netværksmøder drøfter barnet, den unge, familien og de forskellige øvrige aktører barnets/den unges udfordringer, ressourcer og udviklingsmuligheder.
Tværsektorielle netværksmøder holdes med fokus på dialog og videndeling. Formålet er at understøtte et velkoordineret forløb for barnet/den unge og familien.
Tværsektorielle netværksmøder holdes, når det vurderes at være relevant for at understøtte tværsektoriel koordinering i både ambulante forløb og under indlæggelse. Der skal altid foretages en konkret vurdering af behovet for tværsektorielle netværksmøder i den enkelte sag. Der træffes i udgangspunktet ikke afgørelser om kommunale indsatser på et netværksmøde.
Som en del af invitationen til det tværsektorielle netværksmøde beskrives de forskellige parters roller på mødet, og der lægges op til en fælles og helhedsorienteret drøftelse af barnet/den unges udfordringer og ressourcer, samt hvordan barnet/den unge kan støttes i forhold til sine udviklingsmuligheder og behov.
Den part, der inviterer til netværksmøde, skal udarbejde en dagsorden for mødet og præcisere formålet med det. Den part, der inviterer, skal desuden udarbejde et kort referat, der skrives i netværksmødeskabelonen.
Det er en forudsætning for afholdelse af netværksmøder at alle relevante aktører f.eks. sagsbehandler, PPR, skole m.fl. prioriterer at deltage i møderne. På baggrund af invitationen vurderer hver sektor sammen med barnet/den unge og familien, hvilke aktører, der skal deltage i mødet. Der skal altid gives besked om afbud, og hvis der er et ønske om, at andre skal deltage.
Almen praktiserende læge kan inviteres til at deltage i det tværsektorielle netværksmøde, hvis lægen mener, at det er fagligt relevant og lægen har mulighed for at deltage. Den praktiserende læges deltagelse sker altid efter dialog med denne. Hvis almen praktiserede læge deltager i det tværsektorielle netværksmøde, honoreres det efter gældende overenskomst.
Når der inviteres til tværsektorielt netværksmøde, er parterne forpligtet til at finde et egnet mødetidspunkt og mødested, så mødet afholdes indenfor en rimelig frist. En rimelig frist er i udgangspunktet fem arbejdsdage.
Mødeform for tværsektorielle netværksmøder
Netværksmøder kan afholdes som fysiske møder, videomøder, telefonmøder eller lign.
Mødeindkalder skal sammen med barnet/den unge og familien vurdere, om mødet kan holdes virtuelt, eller om der er brug for et fysisk møde. Det vil være muligt at holde mødet, hvor nogle parter deltager fysisk, andre virtuelt.
Der er en vejledning, der beskriver fremgangsmåden, når der holdes virtuelle netværksmøder.
Der er gode erfaringer med brugen af virtuelle, tværsektorielle netværksmøder, som fx kan gøre mødeplanlægningen mere smidig, ligesom det vil lette adgangen for, at praktiserende læger kan deltage i mødet, hvis der er behov for det.
Hvornår holdes et tværsektorielt netværksmøde?
Et netværksmøde kan afholdes på ethvert tidspunkt i et udrednings- og behandlingsforløb, når enten kommunen eller BUC skønner at have behov herfor. I praksis finder netværksmøder oftest sted ved, at BUC inviterer ved afslutning af et udredningsforløb.
Der skal så vidt muligt inviteres til tværsektorielle netværksmøder i god tid forud for mødet.
Hvis den unge/familien ønsker et tværsektorielt netværksmøde går enten BUC eller kommunen i dialog med den unge/familien om baggrunden for ønsket og tager ansvar for at invitere til det tværsektorielle netværksmøde, hvis det er relevant.
Efter det tværsektorielle netværksmøde
Referatet, der skrives ind i skabelonen for det tværsektorielle netværksmøde, udgør en tværsektoriel plan der beskriver opgave- og ansvarsfordelingen. Referatet sikrer, at alle parter ved, hvad der blev aftalt på mødet – og dermed også ved, hvem der skal følge op på hvilke aftaler.