​Samarbejde mellem Region Hovedstadens Psykiatri, kommunerne og alm​en praksis 

Når en borger begynder i et ambulant behandlingsforløb i Region Hovedstadens Psykiatri, skal Region Hovedstadens Psykiatri spørge borgeren, om denne modtager støtte fra kommunen, medmindre det kan udelukkes, at kommunal støtte er relevant for forløbet. Hvis det er tilfældet - eller hvis borger og Region Hovedstadens Psykiatri vurderer, at der kan være behov for kommunale indsatser - kontakter Region Hovedstadens Psykiatri borgerens kommune og orienterer om det. 

På baggrund af henvendelsen, kan kommunen gå i dialog med borgeren og evt. pårørende og vurdere de indsatser, der allerede ydes og undersøge, om der er behov for yderligere kommunale indsatser. Borgeren kan modtage ydelser fra flere forskellige forvaltninger. 

Relevante kommunale indsatser afhænger af borgerens situation og kan derfor være mangeartede, eksempelvis: 

• Sociale indsatser kan fx være støttekontaktperson, aktivitets- og samværstilbud i socialpsykiatrien, individuel og gruppebaseret bostøtte eller praktisk hjælp i hjemmet. I sager, hvor borgeren har et mere omfattende støttebehov, kan der blive tale om et midlertidigt eller længerevarende botilbud. 
• Sundhedsmæssige indsatser fra kommunen kan fx være misbrugsbehandling, forebyggende indsats ift. livsstilssygdomme – KRAM, sygepleje eller genoptræning. 
  
• Forsørgelsesmæssige indsatser fra kommunen i form af ydelser eller arbejdsmarkedsrettede tilbud.
• Jobrettede indsatser kan fx være samarbejde med sagsbehandlere i jobcentre, eller mentorstøtte, evt. etableret som udskrivningskoordinator. 

Kommunale indsatser iværksættes, når kommunen har vurderet støttebehovet. Kommunen kan enten tilbyde eller visitere til kommunale støttetilbud. Kommunen foretager en socialfaglig vurdering af støttebehovet på baggrund af bl.a. lægelige oplysninger om borgerens funktionsniveau og evt. en socialfaglig udredning af borgeren. Det er vigtigt, at kommunen har tilstrækkelig information fra Region Hovedstadens Psykiatri, når støttebehovet skal vurderes. 

Det er de politiske udvalg i kommunerne, som fastsætter serviceniveau og frister for sagsbehandlingen. Fristerne for kommunernes sagsbehandling findes på de respektive kommuners hjemmesider​.

​​Når borgeren har brug for hjælp fra både kommunen og Region Hovedstadens Psykiatri, er der brug for et godt og smidigt samarbejde på tværs af sektorerne, herunder også med den praktiserende læge. 

Et godt og smidigt samarbejde forudsætter, at der er klarhed over, hvem der løser hvilke opgaver. Sektorerne skal arbejde med egne kerneopgaver og hver især bruge deres kompetencer i samarbejdet med den enkelte borger og hinanden, så hjælpen hænger sammen og bidrager til den samlede indsats. 

Region Hovedstadens Psykiatris kerneopgave er at udrede og behandle psykisk sygdom. Kommunernes kerneopgave er at støtte borgerne i at leve et så værdigt og selvstændigt liv som muligt og praktiserende lægers kerneopgave er at være borgerens primære sundhedsperson og indgang til sundhedsvæsenet i forbindelse med henvisning til et udrednings- og behandlingsforløb. Egen læge vil oftest være ansvarlig for eventuelle øvrige kroniske sygdomme, hvorfor behandlingsansvar bør koordineres med egen læge. 

Med fokus på et godt og smidigt samarbejde, skal borgerens kommune og Region Hovedstadens Psykiatri sammen med borgeren og evt. borgerens egen læge, de pårørende eller andet netværk så hurtigt som muligt kontakte hinanden og tilrettelægge den samlede indsats. 

Hvis borgeren er i et behandlingsforløb i Region Hovedstadens Psykiatri, vil det ofte være Region Hovedstadens Psykiatri, der bliver opmærksom på behovet for samarbejde. Det er derfor Region Hovedstadens Psykiatri, der i samarbejde med borgeren, har ansvaret for at kontakte borgerens kommune. Det kan også være borgerens kommune, der bliver opmærksom på, at der er behov for at kontakte Region Hovedstadens Psykiatri. I sådanne tilfælde er det kommunen, der i samarbejde med borgeren, har ansvaret for at kontakte det psykiatriske center – se afsnit om Kontaktoplysninger. 

​I tilfælde med samtidig somatisk sygdom tages kontakt til den behandlingsansvarlige læge, oftest egen læge, med henblik på opfølgning dér. 

Ved ambulant behandling har kommunen mulighed for at støtte borgere, der også er visiteret til indsatser i kommunen, i at fastholde behandlingen, herunder støtte borgeren i at anvende ordineret medicin. Det kan også rent praktisk være støtte til at sikre, at borgeren møder til behandling/samtaler hos behandlende læge, egen læge, i jobcentret, til misbrugsbehandling eller lign. 

Misbrugsbehandling er et andet eksempel på en kommunal indsats, der kan iværksættes samtidig med behandling i Region Hovedstadens Psykiatri, og hvor borgere har gavn af en sammenhængende behandling. Se afsnit om Borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrug. 

Det er vigtigt, at de indsatser der arbejdes med i hhv. det psykiatriske center og kommunen, bliver koordineret – se afsnit om Tværsektorielle netværksmøder​. ​

Tværsektorielle netværksmøder under ambulant b​​​ehandling 

I tilfælde, hvor der er behov for en koordineret indsats i forbindelse med et ambulant behandlingsforløb, kan der holdes tværsektorielt netværksmøde med deltagelse af relevante parter. 

Når der inviteres til tværsektorielt netværksmøde, er parterne forpligtede til at finde et egnet mødetidspunkt og mødeforum, så mødet afholdes indenfor en rimelig frist. En rimelig frist er i udgangspunktet 5 arbejdsdage. Det tværsektorielle netværksmøde kan evt. holdes virtuelt. 

Information til praktiserende læger fra Region Hovedstadens Psykiatri 

Region Hovedstadens Psykiatri skal informere borgerens læge, når der under et ambulant behandlingsforløb sker væsentlige ændringer i borgerens behandling, herunder i forhold til medicinering, der har betydning for lægens arbejde. Nye og reviderede behandlingsplaner sendes til den praktiserende læge, når det er relevant i forhold til dennes opgaver. 

Under ambulante forløb er den behandlingsansvarlige læge i Region Hovedstadens Psykiatri ansvarlig for receptudskrivelse af den psykiatriske medicin. 

Afslutning af et ambulant behandlingsforløb 

Ved afslutning af et ambulant behandlingsforløb ajourfører det psykiatriske center det Fælles Medicin Kort - FMK og sender en epikrise til borgerens læge inden for 24 timer. 

Borgere, der er i antipsykotisk behandling med mere end ét antipsykotisk præparat eller i anden antipsykotisk behandling, der kræver tæt kontrol, fx blodprøver eller EKG, kan kun afsluttes til egen læge, hvis de er stabile og efter forudgående dialog med egen læge. 

Ved afslutning af et ambulant behandlingsforløb sendes Korrespondancemeddelelse til borgerens egen læge med henblik på overtagelse af behandlingsansvaret. Borgerens egen læge er forpligtet til at svare på Korrespondancemeddelelsen indenfor 3 hverdage. Der bør være angivet en kontaktlæge i psykiatrien, som egen læge kan kontakte i situationer, hvor egen læge ikke er fagligt kompetent til at overtage behandlingsansvaret. 

For at borgerens opfølgningsbehov bliver tydeligt for den praktiserende læge, skal borgerens opfølgningsbehov markeres med en farve i epikrisen​. På den måde kan egen læge umiddelbart se, om der er behov for opfølgning nu eller senere, når epikrisen modtages. 

Samtidig orienterer Region Hovedstadens Psykiatri borgerens kommune, når der er et igangværende samarbejde om borgeren.​

Hvis borgerens tilstand forværres, kan borgeren på ny henvises til behandling i Region Hovedstadens Psykiatri. Det sker ved, at egen læge sender en henvisning til CVD. 

Hvis borgeren ønsker at blive tilknyttet en privatpraktiserende speciallæge, skal borgeren gå i dialog med egen læge herom, herunder hvad der skal ske i eventuel ventetid. ​