​​Samarbejde mellem Region Hovedstadens Psykiatri og kommu​nerne 

Det er som hovedregel kun i komplicerede forløb, at der vil være længerevarende indlæggelsesforløb. De fleste indlæggelsesforløb vil være af kortere varighed – se afsnit om Korte indlæggelsesforløb. 

Det er afgørende for borgerens oplevelse af et samtidigt og planmæssigt udskrivningsforløb, at der igennem hele indlæggelsesforløbet er et tæt samarbejde mellem Region Hovedstadens Psykiatri og kommunen. 

Så snart Region Hovedstadens Psykiatri har kendskab til en udskrivningsdato, orienterer eller varsler det psykiatriske center borgerens kommune – se afsnit om Orientering, varsling og færdigmelding.​​

Hvis der er ventetid i forhold til iværksættelse af den/de kommunale indsats(er) til borgeren, skal kommunen tilvejebringe anden støtte i ventetiden, så borgeren kan udskrives så hurtigt som muligt efter færdigmeldingen.

Tværsektorielt netværksmøde ved udskrivnin​g 

Hvis der er behov for en yderligere koordinerende indsats ved udskrivningen, skal der holdes et tværsektorielt netværksmøde ved udskrivning, hvor udskrivningsforløbet tilrettelægges og aftales. 

Både kommune og det psykiatriske center har ret til at indkalde til et tværsektorielt netværksmøde ved udskrivning. Borgeren og dennes pårørende har desuden ret til at indkalde til et tværsektorielt netværksmøde. Her skal det psykiatriske center tage initiativ til et tværsektorielt netværksmøde. I alle tilfælde er parterne forpligtede til at finde et egnet mødetidspunkt til indenfor maksimalt 5 arbejdsdage. Se i øvrigt afsnittet om Tværsektorielle netværksmøder​. 

Opfølgning efter udskriv​​ning 

Formålet med udskrivningsaftaler og koordinationsplaner er at understøtte, at borgere forbliver i den behandling og/eller de sociale tilbud, der er nødvendige for deres helbred. Aftalerne sikrer en bedre koordinering i forbindelse med udskrivelse og indeholder blandt andet konkrete aftaler om, hvem der skal reagere, hvis aftalen/planen ikke følges. 

Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner er tidsbegrænsede og ophører ved slutdatoen eller hvis borgeren er blevet genindlagt på psykiatrisk afdeling. Der skal ved hver udskrivning udarbejdes en ny udskrivningsaftale eller koordinationsplan, hvis betingelserne fortsat er opfyldt. 

Udskrivningsaftale 

Det fremgår af Psykiatrilovens § 13 a, at overlægen har ansvaret for, at der indgås en udskrivningsaftale inden borgeren bliver udskrevet, når overlægen er bekendt med, at borgeren får støtte efter servicelovens afsnit V som følge af nedsat psykisk funktionsevne. 

Udskrivningsaftalen indgås mellem borgeren, den psykiatriske afdeling og de relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. om de behandlingsmæssige og sociale tilbud til borgeren. Planen sendes med epikrisen til egen læge. 

Hvis der er tale om en borger, der ikke modtager støtte efter servicelovens afsnit V, har overlægen også ansvaret for, at der udarbejdes en udskrivningsaftale, hvis det må antages, at borgeren ikke selv vil søge den behandling eller sociale tilbud, der er nødvendige for borgerens helbred. Det fremgår af psykiatrilovens § 13 a, stk. 2. ​

Indholdet i udskrivningsaftalen kan aftales i tilknytning til et tværsektorielt netværksmøde, hvor der også er fokus på borgerens ønsker og behov. 

Koordinations​​plan 

Det fremgår af Psykiatrilovens​ § 13 b, at overlægen har ansvar for at udarbejde en koordinationsplan, når en borger, der er omfattet af § 13 a ikke vil medvirke til at indgå en udskrivningsaftale. 

Koordinationsplanen adskiller sig fra udskrivningsaftalen ved, at borgeren ikke vil medvirke. Koordinationsplanen bliver derfor indgået i et samarbejde mellem den psykiatriske afdeling, kommunen og andre relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. 

Koordinationsplanen fastlægger rammen for de behandlingsmæssige og sociale tilbud til borgeren. 

Indholdet i koordinationsplanen kan aftales i tilknytning til et tværsektorielt netværksmøde, hvor der også er fokus på borgerens ønsker og behov. 

Korte indlæggelsesforl​øb 

I tilfælde, hvor indlæggelsesforløbet er ganske kortvarigt, orienterer Region Hovedstadens Psykiatri borgerens kommune, hvis det skønnes at borgeren har – eller kunne have behov for – kommunale indsatser. Mange kortvarige indlæggelser sker i forbindelse med afrusning. 

Hvis der er behov for tværsektorielt samarbejde, kan det ske, selv om borgeren er udskrevet.

Genoptræningsp​​lan 

Borgere med psykisk sygdom har ret til en genoptræningsplan ved afslutning af hospitalskontakt, når der er et lægefagligt begrundet behov for sundhedsfaglig genoptræning. Behovet for genoptræning skal relatere sig til den aktuelle sygehuskontakt. 

Overgang til ambulant beh​andling 

Mange borgere vil efter et indlæggelsesforløb have behov for at fortsætte behandlingen i ambulant regi. Hvis der efter udskrivning fortsat er behov for tværsektorielt samarbejde, skal dette ske efter de retningslinjer, der er beskrevet under afsnittet om Samarbejde under ambulant behandling​.

​Samarbejde med praktiserende læge ved udskrivnin​g 

Ved afslutning af et indlæggelsesforløb ajourfører det psykiatriske center det Fælles Medicin Kort - FMK og sender en epikrise til borgerens læge inden for 24 timer. 

Der vil i forbindelse med udskrivningen blive taget stilling til, om der er behov for opfølgning efter indlæggelsen. Opfølgningen kan enten ske i et af Region Hovedstadens Psykiatris ambulante behandlingstilbud eller hos borgenes egen læge. 

Borgere, der er i antipsykotisk behandling med mere end ét antipsykotisk præparat eller i anden antipsykotisk behandling, der kræver tæt kontrol, fx blodprøver eller ekg, kan kun udskrives til egen læge, hvis de er stabile og efter forudgående dialog med egen læge. 

Ved afslutning af et indlæggelsesforløb, hvor det psykiatriske center vurderer, at opfølgningen kan ske hos borgerens egen læge, sendes en Korrespondancemeddelelse til borgerens egen læge med henblik på overtagelse af behandlingsansvaret. Borgerens egen læge er forpligtet til at svare på Korrespondance-meddelelsen indenfor 3 hverdage. Der bør være angivet en kontaktlæge i psykiatrien, som egen læge kan kontakte i situationer, hvor egen læge ikke er fagligt kompetent til at overtage behandlingsansvaret. 

For at borgerens opfølgningsbehov bliver tydeligt for den praktiserende læge, skal borgerens opfølgningsbehov markeres med en farve i epikrisen. På den måde kan egen læge umiddelbart se om der er behov for opfølgning nu eller senere, når epikrisen modtages.​

​