​Denne måneds forskningsresumé er udarbejdet af:

Lise Møller, cand.psych.aut., ph.d.
Psykiatrisk ambulatorie for behandling af selvskade, Psykiatrisk Center Glostrup
Region Hovedstadens Psykiatri

Ole Jakob Storebø, ph.d., dr.med., professor
Center for Evidensbaseret Psykiatri, Psykiatrisk Forskningsenhed
Psykiatrien Region Sjælland

Julie Perrine Schaug, cand.psych., forskningsassistent
Center for Evidensbaseret Psykiatri, Psykiatrisk Forskningsenhed
Psykiatrien Region Sjælland

Dyveke Bové Illum, stud.cand.psych.
Center for Evidensbaseret Psykiatri, Psykiatrisk Forskningsenhed
Psykiatrien Region Sjælland / Syddansk Universitet 

Nina Reinholt, cand.psych.aut., ph.d., specialist og supervisor i psykoterapi, seniorforsker
Psykiatrisk Forskningsenhed
Psykiatrien Region Sjælland

Original titel på retningslinjen: Klinisk retningslinje for psykoterapi til voksne med PTSD med komorbiditet eller kompleks PTSD i ambulant psykiatri

Baggrund

Psykoterapi har forskningsmæssigt vist sig at være effektiv til behandling af voksne med PTSD, og en række internationale retningslinjer anbefaler psykoterapi som førstevalgsbehandling til PTSD, enten på lige fod med eller frem for psykofarmakologisk behandling. Desuden foretrækker patienter ofte psykoterapi frem for psykofarmakologisk behandling. Traumefokuseret psykoterapi er en hyppigt anbefalet metode i internationale retningslinjer, men graden af eksponering kan variere mellem de forskellige traumefokuserede psykoterapier. Dette kan efterlade klinikere i tvivl om, hvorvidt eksponering er nødvendig i behandlingen af PTSD. Spørgsmålet om eksponering bliver særligt komplekst, når behandlingen skal tilpasses patienter med en høj sværhedsgrad af patologi, såsom komplekse præsentationer af PTSD og PTSD med komorbiditet. På trods af at en stor andel af PTSD-patienter i psykiatrien har en kompleks symptomprofil, findes der i øjeblikket ingen internationale retningslinjer med anbefalinger til de mest effektive psykoterapeutiske tilgang til komplekse PTSD-profiler. At mindske denne kløft kræver en målrettet indsats for at konsolidere eksisterende evidens og udvikle skræddersyede behandlingsanbefalinger. Med et hurtigt udviklende felt inden for PTSD- og kompleks PTSD-behandling spiller systematiske gennemgange en afgørende rolle i at syntetisere den nuværende evidens og informere fremtidige retningslinjer.

I Danmark udarbejder Sundhedsstyrelsen nationale kliniske anbefalinger, men myndigheden har ikke konkrete planer om at udarbejde sådanne anbefalinger for behandling af PTSD. Kortlægningsrapporter fra Region Hovedstadens Psykiatri (RHP) og Psykiatrien Region Sjælland (PRS) viser et klart behov for kliniske anbefalinger til behandling af PTSD. Udmøntningen af pakkeforløbet for PTSD blev i rapporterne fundet at være meget forskellig blandt regionernes enheder. I tillæg sås et stigende antal henvisninger til standardiserede og tidsbegrænsede pakkeforløb, og en betydelig andel af henviste patienter havde betydelig psykiatrisk komorbiditet og/eller opfyldte kriterier for kompleks PTSD. De to regioner besluttede derfor at samarbejde om en fælles udarbejdelse af en forskningsbaseret klinisk retningslinje for psykoterapi til voksne med PTSD.

Formål

Formålet med at udarbejde en forskningsbaseret klinisk retningslinje for psykoterapi til voksne med kompliceret PTSD er at sikre, at evidensbaserede anbefalinger implementeres i klinisk praksis. Målet med den kliniske retningslinje var at komme med anbefalinger til behandling af PTSD med 1) komorbid depression, 2) komorbid personlighedsforstyrrelse, 3) komorbide dissociative lidelser, 4) behandling af kompleks PTSD (ICD-11), og 5) om traumefokuseret psykoterapi til PTSD bør inkludere eksponering.

Metode

Den kliniske retningslinje er som udgangspunkt udarbejdet efter Sundhedsstyrelsens metodehåndbog: model for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer, med enkelte tilføjelser. Den kliniske retningslinje er udarbejdet fra september 2022 til maj 2024 af kliniske fagspecialister og forskere fra PRS og RHP.

De endelige anbefalinger i retningslinjen er resultatet af integration mellem patientperspektiver, klinikerperspektiver og evidens fra systematiske reviews. Graduering af evidensens kvalitet og anbefalingsstyrke baserer sig på GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation).

Evidensen blev udarbejdet igennem fem systematiske reviews og metaanalyser for hvert af de fem forskningsspørgsmål, som retningslinjen søgte at besvare (se længere nede). De systematiske reviews blev udført i overensstemmelse med Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) og PICO-rammen (Population, Interventions, Comparators, and Outcomes). Forskningsprotokollen blev registreret i PROSPERO-databasen (PROSPERO 2022 CRD42022376117).

Patientperspektivet er repræsenteret af medlemmer af Landsforening for PTSD-ramte og pårørende, som har deltaget i en spørgeskemabaseret undersøgelse udviklet af forskningsgruppen.

Klinikerperspektivet er repræsenteret af fagspecialister inden for behandling af PTSD. Fagspecialisterne har formuleret fem afgrænsede kliniske problemstillinger med udgangspunkt i de områder, hvor fagspecialisterne skønnede, at der var størst behov for afklaring af evidensen for behandling af PTSD. Den kliniske retningslinje indeholder anbefalinger for følgende fem afgrænsede problemstillinger:

1. Bør traumefokuseret psykoterapi inkludere eksponering ved behandling af voksne med PTSD? 
2. Hvilke psykoterapier er effektive til behandling af patienter med PTSD og komorbid personlighedsforstyrrelse? 
3. Hvilke psykoterapier er effektive til behandling af patienter med PTSD og komorbid depression eller moderate-svære depressionssymptomer? 
4. Hvilke psykoterapier er effektive til behandling af patienter med PTSD og komorbid dissociativ lidelse eller dissociative symptomer? 
5. Hvilke psykoterapier er effektive til behandling af patienter med kompleks PTSD (k-PTSD)?

Hovedfund

Problemstilling 1

Evidensgrundlaget til besvarelse af denne problemstilling var 31 randomiserede kontrollerede studier (RCT) (n = 3837 deltagere), hvor 16 forskellige eksponeringsinterventioner blev sammenlignet med 10 forskellige ikke-eksponerende interventioner.

Resultatet af metaanalysen viste at traumefokuserede interventioner med og uden eksponering var lige effektive. Kvaliteten af evidens blev samlet set vurderet at være lav.

Problemstilling 2

Evidensgrundlaget til besvarelse af denne problemstilling inkluderede syv RCT-studier, som undersøgte følgende fire psykologiske interventioner: traumefokuseret dialektisk adfærdsterapi (TF-DAT/DAT-PTSD, narrativ eksponeringsterapi (NET), stabiliserende gruppeterapi og kognitiv adfærdsterapi (KAT).

Resultatet af metaanalysen viste at traumefokuseret dialektisk adfærdsterapi syntes mest effektiv til behandling af PTSD med borderline personlighedsforstyrrelse. Kvaliteten af evidensen blev samlet set vurderet at være lav.

Problemstilling 3

Evidensgrundlaget til besvarelse af denne problemstilling inkluderede 56 RCT-studier og 41 forskellige psykologiske interventioner. De forskellige interventioner blev inddelt i 11 forskellige grupper: Mindfulness og kropsfokuseret terapi, present-centered therapy, kognitiv terapi, interpersonel psykoterapi, prolonged exposure, cognitive processing therapy, eksponeringsterapi med brug af virtual reality, KAT, Imagery terapi, NET og eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR).

Resultaterne af metaanalysen viste at mindfulness og kropsfokuseret terapi, prolonged exposure, NET og cognitive processing therapy var mest effektive til behandling af PTSD med samtidig depression. Kvaliteten af evidens blev samlet set vurderet at være moderat til lav.

Problemstilling 4

Evidensgrundlaget til besvarelse af denne problemstilling inkluderede tre studier med forskellige populationer: PTSD med komorbid EUP samt klinisk signifikante symptomer på dissociation og PTSD med dissociation (DSM-5 subtype). Evidensgrundlaget var ikke tilstrækkeligt, og kvaliteten af evidensen var for lav til at formulere en forskningsbaseret anbefaling. Med udgangspunkt i patient- og klinkerperspektiver blev en god praksisanbefaling formuleret, som anbefalede rutinemæssigt at tilbyde psykoterapier til voksne med PTSD og komorbide dissociative lidelser eller dissociative symptomer, som integrerer interventioner målrettet dissociative symptomer i behandlingen.

Problemstilling 5

Evidensgrundlaget til besvarelse af denne problemstilling inkluderede fem studier. Syv forskellige interventioner blev sammenlignet på tværs af de fem undersøgelser. De fem studier inkluderede deltagere med enten ICD-11 kompleks PTSD, eller PTSD og et klinisk signifikant niveau af alle tre DSO-symptomdomæner under ICD-11 kompleks PTSD-diagnosen.

Resultaterne af metaanalysen viste, at imagery eller færdighedstræningsinterventioner syntes lovende, men kvaliteten af evidensen blev samlet set vurderet at være for lav til, at disse interventioner kunne få en anbefaling.

Konklusion:

Den udarbejdede kliniske retningslinje for psykoterapi til voksne med PTSD havde til formål at fremme implementeringen af evidensbaserede behandlingsanbefalinger i klinisk praksis, især ved komorbiditet som depression, personlighedsforstyrrelser, dissociative lidelser eller kompleks PTSD. En systematisk gennemgang af litteraturen for de fem problemstillinger afslørede, at selvom der findes flere potentielt effektive psykoterapier for forskellige komorbiditeter ved PTSD, er der stadig betydelig usikkerhed på grund af begrænset og lav kvalitet på evidensen. Dette understreger behovet for yderligere forskning og mere robuste kliniske studier for at styrke fremtidige behandlingsanbefalinger.

Kommentar

Guidelinen er publiceret i MAGIC og kan findes online her: https://app.magicapp.org/#/guideline/8637