​
DSAMs vejledning i vurdering af iskæmisk risiko er som bekendt baseret på SCORE2 medmindre man som patient allerede er fundet interventionskrævende ift BT, kolesterol, HBA1c og/eller blodfortyndende. 

I DSAMs vejledning beskrives "psykisk sygdom" som en risikofaktor for udvikling af iskæmisk sygdom. Desværre indeholder vejledningen fra DSAM ikke forslag til hvordan viden om psykisk sygdom skal påvirke den enkelte patients risikovurdering.

Det kan undre, da patienter med psykisk sygdom uden skelen til diagnosegruppe har 5 – 10 års tabte leveår i gennemsnit, mens patienter med diagnoserne SMI (= Severe Mental Illness = skizofreni, Bipolær affektiv sindslidelse og Skizoaffektiv sindslidelse) har 15 – 20 år tabte leveår ift baggrundsbefolkningen.

En afstand som har været konstant øget over de sidste 3 årtier og som fortsat øges.

Til sammenligning anslås antal tabte leveår for patienter med T2DM uden psykiatrisk diagnose ift alder ved diagnosetidspunktet: alder ved diagnose 30 år; 14 tabte leveår. 40 år; 10 tabte leveår. 50 år; 6 tabte leveår [1] 

At DSAMs vejledning hverken vejleder i håndteringen af "psykisk sygdom" som risikofaktor eller opdeler den iskæmiske risiko efter den psykiske sygdoms sværhedsgrad undrer, da der er konsensus for:

1. at 60% af overdødeligheden skyldes fysisk sygdom – som hos baggrundsbefolkningen kan behandles
2. at det især er iskæmiske manifestationer og dernæst KOL som koster dyrest blandt de psykiatriske patienter. Og koster allerdyrest hos patienter med SMI.

https://www.cardio.dk/forebyggelse

Inkluderer under punkt 32.3 Risikovurdering i afsnittet om særlige problemstillinger svær psykiatrisk sygdom som Risk Qualifiers.

Og videre under punkt 34.4.1 Interventionsstrategi for personer med lav – moderat risiko:

• der er traditionelt ikke indikation for farmakologisk intervention, men bør overvejes ved høj livstidsrisiko eller ved tilstedeværelse af andre "risk qualifiers".

Der er begyndt at fremkomme indikatorstudier som viser strategiske genetiske overlap mellem patienter med tidlige iskæmiske manifestationer, arytmi og skizofreni og skizoaffektiv sindslidelse.

Desværre findes der fortsat ikke mortalitetsstudier af betydningen af det genetiske sammenfald. [2][3]  

Hvornår er NNT ​​for høj? 

Vi læger bryster os af succesen associeret ved vores behandlingsregimer for behandling af T2DM hos patienter uden psykiatrisk diagnose ift reduktion i iskæmiske manifestationer.

Men hvad er NNT for markant at nedsætte dødeligheden for en patient i det behandlingsregime? NNT ca. 50. 

Et stort studie fra forskningsenheden for almen medicin undersøgte NNT for patienter med både Skizofreni OG T2DM, behandlet i almen praksis. NNT < 3. [4] 

Hvad vil jeg frem​ til? 

Hvis vi ønsker på sigt at bedre middellevetiden for patienter med SMI, så når vi det ikke ved at gøre det vi plejer. 

Derfor har jeg med henvisning til ovenstående valgt at foreslå, at patienter med SMI trækkes helt ud af SCORE2.

Og at det overvejes opstart at medicinsk behandling alt efter følgende:​

​Eller lavere behandlingsmål, hvis anden risikofaktor tilsiger dette efter vanlige retningslinjer (tidligere iskæmisk manifestation, T2DM etc).

Mit forslag er også, at der generelt ikke opereres med en gråzone, hvor livsstilsintervention forsøges, før medicinsk behandling af to årsager:

1. Livsstilsintervention virker generelt ikke hos patienter med SMI [5]
   

2. Til forskel for patienter uden psykiatrisk diagnose ses det hyppigere hos patienter med SMI ift. patienter fra baggrundsbefolkningen, at de ofte er konkret tænkende.
   Har egen læge sagt, at et blodtryk eller et kolesterolniveau ikke skal behandles medicinsk, så kommer patienten ikke igen.
   Måske ikke før vedkommende har fået sin første iskæmiske manifestation.
   

De somatiske sygeplejersker og de praktiserende lægekonsulenter som er ansat i Sektionen for somatisk sygdomsopsporing arbejder efter ovenstående retningslinjer.

Samtidigt skal nævnes, at vores korrespondancer til egen læge skal ses som forslag til håndtering af udredning / yderligere behandlingsindsats hos den enkelte patient.

Det er derfor fortsat og uændret egen læge, der har beslutningskompetencen i forhold til, om der skal handles og i givet fald hvilken plan for udredning / behandling, der skal opstilles hos den enkelte patient.

​Vi lover ikke den enkelte patient, at egen læge vil intervenere, men foreslår at patienten taler med sin egen læge herom – og hvis patienten siger god for dette – bestiller den somatiske sygeplejerske første tid hos egen læge.

Hvorfor?

Fordi en stikprøve fra dengang jeg kørte funktionen alene, viste, at kun 25% af patienterne havde været hos egen læge efter 12 måneder, hvis de selv skulle booke tiden hos egen læge.

Med de somatiske sygeplejerskers tidsbestilling af 1. tid hos egen læge er dette forbedret til, at 2/3 af patienterne har været hos egen læge indenfor 6 uger af tiden hos enten den somatiske sygeplejerske eller den praktiserende lægekonsulent.

Tiden bestilles naturligvis KUN hos egen læge, hvis der er gjort fund med interventionsindikation. 

Igen: Hvis der skal gøres noget ved de psykiatriske patienters overdødelighed, kan det kun gøres ved positiv forskelsbehandling. 

Referencer: