Aktivitetsstyring

Fakta om aktivitetsstyring på det ambulante område i Region Hovedstadens Psykiatri

Som hjælp til lederes og medarbejderes dialog om aktivitetsstyringen i RHP, følger hermed forklaring på og information om formål og effekt af målstyring i almindelighed og aktivitetsstyring i særdeleshed, samt en række svar på nogle af de spørgsmål, der har været rejst i pressen.

Aktivitetsstyring på det ambulante område i RHP

Hvorfor har vi aktivitetsmål?

Det er ikke noget nyt, at vi har aktivitetsbudgetter. Det har vi altid haft. Men det er relativt nyt, at budgetterne fra og med 2014 er baseret på fælles og ensartede forudsætninger for alle centre. Tidligere var budgetterne i store træk baseret på centrenes historiske aktivitet tillagt en produktivitetsstigning på 2 % hvert år. Det betød meget forskellige betingelser for at opfylde målene. Det er der ikke længere.

Budgetterne skal understøtte, at RHP leverer en tilfredsstillende aktivitet, som kan sikre mest mulig værdi for patienterne. Det handler bl.a. om at sikre, at en stor del af arbejdstiden bruges sammen med patienterne, da det er patientkontakten, der er vores bidrag til patientens helbredelse. Men uden krav til aktiviteten risikerer vi også, at patienter – som tidligere - skal stå lang tid på venteliste og have uhensigtsmæssigt lange forløb, fordi vi ikke som hospital har planlagt brugen af vores kapacitet hensigtsmæssigt.

Hvilke mål består aktivitetsbudgetterne af?

Aktivitetsbudgetterne består både af et budget for antallet af ambulante besøg (dvs. et måltal for de ydelser, hvor patienten er til stede) og et budget for antallet af ydelser uden besøg (dvs. et måltal for en række af de klinisk centrale ydelser, hvor patienten ikke er til stede). Ydelser uden besøg er bl.a. netværkssamarbejde, telefonsamtaler med patienten og pårørendesamtaler.

Hvordan har man fastsat mål for ydelser pr. center og pr. medarbejder?

Centrenes aktivitetsbudget er baseret på RHPs samlede kapacitet (dvs. antallet af behandlere i ambulatorierne) og et gennemsnitligt aktivitetsmål pr. dag. Målet er fastlagt med hensyntagen til, at en behandlers arbejdsdag både består af en række aktiviteter med direkte patientkontakt, en række andet klinisk arbejde med betydning for patientens udredning og behandling, fx samtaler med kommuner, pårørende mv., samt en række andre aktiviteter så som dokumentation, supervision og uddannelse.

Hvordan er aktivitetsmålet beregnet?

Centrenes resultatkrav er beregnet således:

Aktivitetsbudgetterne er således produktet af 3 faktorer:


  • Antal ambulante behandlere: Hermed menes de læger, psykologer, sygeplejersker, ergoterapeuter, fysioterapeuter og socialrådgivere, der arbejder i de ambulante enheder. Herfra trækkes 5% for at tage højde for, at en del af personalets tid går med TR-arbejde, faggruppeledelse og afsnitsledelse.

 

  • Antal arbejdsdage pr. år: Der regnes med ca. 200 arbejdsdage pr. år. Det er årets ca. 252 hverdage fratrukket 52 dage (vedr. ferie, sygdom, kurser, centerarrangementer mv.). Der er således taget højde for, at der skal afsættes tid til kompetenceudvikling mv.

 

  • Antal besøg og "ydelser uden besøg"[1] pr. behandler pr. arbejdsdag: RHP opererer med forskellige aktivitetskrav for de forskellige typer ambulatorier. Aktivitetskravene afspejler bl.a. karakteren af ambulatoriernes aktivitet.

 

I voksenpsykiatrien har OP-teams og akutteams, som har meget udgående aktivitet, fx et gennemsnitligt aktivitetskrav pr. medarbejder på 2 besøg og 0,5 ydelse uden besøg pr. arbejdsdag. For OPUS-teams og ældrepsykiatriske teams er det gennemsnitlige aktivitetskrav pr. medarbejder pr. arbejdsdag 3 besøg og 0,75 ydelse uden besøg. For alle andre ambulatorier, herunder distriktspsykiatrien, er det gennemsnitlige aktivitetskrav pr. medarbejder pr. arbejdsdag 4 besøg og 1 ydelse uden besøg. Aktivitetskravene afspejler, at ambulatorier med en høj grad af opsøgende aktivitet ikke kan have lige så mange patientkontakter pr. medarbejder, som andre ambulatorier.

I børne- og ungdomspsykiatrien er det gennemsnitlige aktivitetskrav pr. medarbejder pr. arbejdsdag 2,2 besøg og 1,1 ydelser uden besøg. Antallet af ydelser uden besøg fastsat til 1 pr. 2 besøg, mens antallet er sat til 1 pr. 4 besøg i voksenpsykiatrien. Det afspejler en ledelses­mæssig erkendelse af, at behovet for ydelser, hvor patienten ikke deltager, er betydeligt større i børne- og ungdomspsykiatrien end i voksenpsykiatrien.

Vægtes ydelser uden direkte patientkontakt ikke af ledelsen?

Det er en udbredt misforståelse i debatten, at aktivitet, hvor patienten ikke deltager (dvs. "ydelser uden besøg") ikke tæller med og at værdien af denne aktivitet ikke anerkendes af ledelsen. Som nævnt ovenfor indgår ydelser uden besøg i budgetlægning­en, hvilket netop afspejler, at direktionen mener, at denne type klinisk arbejde er vigtigt og relevant for patienten.

Er der taget højde for BUPs særlige vilkår?

Som det fremgår ovenfor, er det gennemsnitlige aktivitetskrav pr. medarbejder pr. arbejdsdag i børne- og ungdomspsykiatrien noget lavere end i voksenpsykiatrien, nemlig 2,2 besøg og 1,1 ydelse uden besøg. Dette afspejler bl.a., at man i børne- og ungdomspsykiatrien har betydeligt mere aktivitet, hvor patienten ikke deltager, end man har i voksenpsykiatrien.

Hvordan tæller ambulatorieansattes besøg hos indlagte patienter

Indtil for nylig har det ikke talt med som besøg, hvis en kontaktperson eller en læge fra et ambulatorie har besøgt en patient, som er indlagt. Det har direktionen ændret fra 2016, så det nu tæller med som et besøg i aktivitetsopfølgningen.

Hvorfor er der så megen fokus på aktivitetsmålene?

Presset på psykiatrien er steget de seneste år: Der er flere borgere, der har brug for behandling i RHP og patientrettighederne er løbende blevet skærpet. Det kræver, at vi øger vores produktivitet, således at vi kan behandle flere patienter, at vi hele tiden leverer en høj aktivitet, så vi bruger mest mulig af vores tid med patienterne – og at vi gør det for de penge, vi nu engang har i budgettet. Dette nødvendiggør fokus på aktiviteten.

Er det den enkelte medarbejders ansvar at nå aktivitetsmålet?

Det er den lokale ledelses ansvar at tilrettelægge medarbejdernes arbejde, så aktivitetskravet indfries. Arbejdstilrettelæggelse, koordination, brug af ugeplaner, god kapacitetsplanlægning, mv. er vigtige forudsætninger for at kunne bruge en stor del af arbejdstiden til gavn for patienterne. Det er samtidig forudsætninger der ikke kan tilvejebringes af den enkelte medarbejder, men som skal tilvejebringes fælles.

Hvorfor tager målene ikke højde for, at patientsamtaler har meget vekslende varighed / at jeg behandler nogle meget tungere patienter end min kollega / at min kollega har gruppebehandling, som giver mange ambulante besøg, mens jeg har individuelle forløb?

Det er korrekt, at kravene til ydelser pr. medarbejder ikke tager højde for, at varigheden af et ambulant besøg er vekslende – det ville blive for detailstyret og formentlig også kræve øget registrering at tage højde for dette.

Samtidig er det også vigtigt at aktivitetsbudgettet er baseret på en gennemsnitsbetragtning, som lokalt skal brydes ned på en meningsfuld måde. Det er ikke forventningen, at alle medarbejdere udfører præcis det forudsatte antal besøg og ydelser uden besøg hver dag. Det er heller ikke forudsat, at alle medarbejdere over tid skal udføre det samme antal besøg og ydelser uden besøg. Der kan være medarbejdere, hvis arbejdsopgaver gør, at antallet ligger under gennemsnittet, mens andre medarbejdere har arbejdsopgaver, der muliggør et aktivitetskrav, der ligger over gennemsnitstallet. Tidsforbruget for de enkelte opgaver kan variere meget.

Det er ledelsens opgave at tilrettelægge arbejdet, således at det samlede aktivitetskrav for den enkelte enhed opfyldes, og således at der evt. kan tages højde for forskelle mellem de enkelte enheders eller behandleres arbejdstyngde. For nogle behandlere kan et krav om fem-seks besøg pr. dag således være realistisk, men det for andre vil være mere dækkende med et krav om to-tre besøg.

At man registrerer flere ydelser end andre betyder ikke nødvendigvis, at man arbejder mere – men måske at man løser andre opgaver end kollegaer med færre registrerede ydelser.

Antallet af ydelser uden besøg er steget mere siden 2013 end ydelser med besøg. Tallene indikerer, at der ikke er grund til at tro, at ydelser uden besøg nedprioriteres til fordel for ydelser med besøg.

Hvorfor måler vi kun på kvantitet og ikke kvalitet?

Aktivitetsbudgettet er ét af 11 driftsmål i RHP. Alle de driftsmål, der er sat, og som vi følger op på på ugentlige målstyrings- og forbedringsmøder, er opstillet med udgangspunkt i, hvad der skaber værdi for patienten. Det gælder de mål, der handler om patienttilfredshed, tvangsanvendelse, brugerinddragelse, medicin, mv. Men det gælder i ligeså høj grad de mål, der omfatter aktivitet, sygefravær og økonomi.

Sidstnævnte skal bl.a. sikre, at vi lever op til udrednings- og behandlingsretten – at vi tilbyder hurtig behandling til alle dem, der har brug for det - og at vi gør det uden at sprænge budgettet.

Aktivitetsdata tager ikke højde for alle kvalitetsparametre – og det er ikke alt, hvad der skaber værdi for patienten, der registreres. Men de mål, der er opsat, og den aktivitet, der følges op på, handler om faktorer, der skaber værdi for patienten.

Hvorfor skelner man i registreringen ml. Ydelser med besøg (YMB) og Ydelser uden besøg (YUB)?

Hvorfor laver man så ikke bare et aktivitetsbudget, hvor man tæller ydelser uden hensyntagen til, om patienten deltager eller ej? Årsagen til dette er, at de to ydelsestyper supplerer hinanden – men ikke erstatter hinanden. En ekstra samtale med et barn kan ikke erstatte en samtale med skolelæreren, og omvendt kan en ekstra samtale med skolelæreren ikke erstatte en samtale med barnet. Det er to forskellige elementer i en god behandling, og der er ikke noget ønske om, at man nedprioriterer det ene frem for det andet.

I aktivitetskravene er der således taget højde for, at behandlere i psykiatrien har en stor mængde både klinisk og ikke-klinisk arbejde, som ikke direkte involverer patienten. Dels ved gennem budgetter for ydelser uden besøg at signalere vigtigheden af disse andre ydelser, dels ved ikke at sætte for høje krav til det daglige ydelsestal, således at der også er tid til administrativt arbejde, konferencer, supervision mv.

Hvem sætter mål og hvordan følges der op?

Der opsættes mål for de enkelte psykiatriske centre – disse fastsættes af direktionen. Der opsættes også mål for de enkelte afsnit/enheder – disse fastsættes af centerledelserne.

Opfølgningen på aktivitetsmålene sker med udgangspunkt i de ydelser/opgaver, der dagligt registreres af medarbejderne i GS. Disse data samles i PLIS, hvor både klinikere og ledere kan se, om målene for deres respektive enheder er nået – det giver lederen muligheden for at opdage områder, hvor indsatsen måske halter. Lederen kan undersøge, hvad der ligger til grund for dette og sætte ind med en indsats for at nå målet.

Der foregår ikke ekstra-registrering af hensyn til aktivitetsstyringen. Al opfølgning er baseret på den registrering, der i hele landet er obligatorisk at foretage af hensyn til vores dokumentation i det patientadministrative system af hvad vi foretager os med patienterne.

Hvad bruger ledelsen ydelsesregistreringen til – og hvad blev der af tillidsbaseret ledelse?

Registrering af ydelser sker først og fremmest for at dokumentere de ydelser, vi har givet til patienterne. Herudover giver det lederne et datagrundlag, som kan bruges til at understøtte ledelsesopgaven.

Det giver mening at styre aktiviteten – hvad vi laver og hvordan vi tilrettelægger arbejdet – baseret på information og fakta, fremfor, hvad den enkelte medarbejder/leder tror eller synes. Opfølgning på aktiviteten er ikke kontrol, men et ønske om at understøtte en psykiatri som er i stand til at levere værdi for patienterne gennem korte ventetider, tid med patienterne og sammenhængende forløb. Lederne kan se, hvor det halter og sætte ind med en ekstra indsats eller ændre måden hvorpå arbejdet er organiseret. Men de kan også se, hvor det går godt – og anerkende medarbejdernes indsats, og dele den til inspiration for andre.

Hvorfor kan jeg ikke længere selv bestemme, hvordan jeg tilrettelægger min arbejdsdag?

Implementeringen af de nye aktivitetskrav sker mange steder med brug af ugeplaner og andre kapacitetsstyringsværktøjer. I RHP er vi gået fra en meget individuel planlægning af tiden - og dermed udnyttelse af kapaciteten - til klart formulerede krav til de enkelte ledere og medarbejdere.

Det udfordrer naturligvis den enkeltes autonomi. Men det gør det også lettere for den enkelte medarbejder og for samarbejdet på tværs, at arbejdsgange og aktiviteter er mere ensartede og veltilrettelagte – fx betyder faste ugeplaner, at det er lettere at planlægge møder, behandlingskonferencer, mv.

Hvordan hænger aktivitetsstyring og forbedringsarbejdet sammen?

Opfølgning på aktivitet og andre mål sker på tavlemøder.

Målstyrings- eller tavlemøder afholdes ugentligt på alle psykiatriske centre, både på afsnits- og centerledelsesniveau. Der afholdes også ugentlige tavle- og målstyringsmøder mellem direktionen og centercheferne.

Gennem forbedringsmøder i hele organisationen sikrer vi opfølgning på vores fælles mål og løbende forbedringer af driften – og gør det muligt at iværksætte tværgående forbedringer.

V'et afspejler vores overordnede strategi, der sikrer styring, som er fokuseret BÅDE på kvalitet, effektivitet og kompetencer – og som baserer sig på patientens ønsker og behov.

V'et har tæt sammenhæng med driftsmålene – her binder vi den daglige drift sammen med de strategiske og politiske mål.

 

[1]  "Ydelser uden besøg" er Sundhedsdatastyrelsens betegnelse for ydelser, som vedrører udredning og behandling, men som foretages uden patientens fysiske deltagelse. Det kan fx være kontakt til pårørende og kommuner og telefonisk kontakt med patienten (som udløser et journalnotat).

Redaktør