- Vi tog styrelsens påbud meget alvorlig. Allerede efter tilsynsbesøget i november tog vi fat på det arbejde, der i dag har ført til, at Styrelsen har frafaldet deres påbud. Vi har haft travlt og har været meget grundige. At det er lykkedes at rette op på de fejl og mangler, som tilsynet påpegede, på så kort tid, skyldes en fantastisk og ihærdig indsats fra både medarbejderne og ledelsen på Psykiatrisk Center Amager, siger Lone Bjørklund, vicedirektør, Region Hovedstadens Psykiatri.
Det reaktive tilsyn
Det oprindelige påbud blev givet den 30. januar 2023 efter et reaktivt tilsyn, der omfattede interviews af ledelse og medarbejdere, en gennemgang af lokale og regionale instrukser og en stikprøvekontrol på fire patientjournaler.
Påbuddet omfattede tre forhold
- Systematisk opfølgning på behandlingskonferencer
- Systematisk koordinering af den medicinske behandling med patienternes egen læge eller privatpraktiserende psykiater
- Tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herfor
STPS konstaterede fejl og mangler i forhold til, "at sikre en forsvarlig tilrettelæggelse af og dokumentation af behandling og opfølgning samt tilstrækkelig journalføring samlet udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden".
Styrelsen lagde i deres vurdering vægt på, at der var tale om væsentlige fund af betydning for patientsikkerheden, herunder gennemgående journalføringsmangler. Styrelsen lagde også vægt på, at patienter i psykiatrien er en særlig sårbar patientgruppe, som kræver øget opmærksomhed fra ledelsen og instruktion af personalet.
Omfattende indsats
Påbuddet resulterede i følgende prioriterede indsatser på Psykiatrisk Center Amager:
- Justeringer af vejledninger vedrørende journalføring af telefoniske henvendelser, konferencebeslutninger og information til egen læge/henvisende læge samt de lægelige opgaver som medicinstuderende må varetage, herunder instruktion og oplæring.
- Undervisning af alle medarbejdere i F-ACT, OPUS og Akutteamet med fokus på de ændrede vejledninger og nye procedurer.
- Udarbejdelse af standarder for behandlingskonferencer, board-møder og patientgennemgang.
- Fokuserede audits.
Styrelsen for Patientsikkerhed konkluderer i deres rapport efter det opfølgende tilsyn:
- Den omfattende forbedringsproces har ført til forbedringer af patientsikkerheden i en sådan grad, at vi ved tilsynet ikke gjorde fund. VI vurderer på dette grundlag, at der på de undersøgte områder ikke er problemer af betydning for patientsikkerheden, og vi har derfor ophævet påbuddet af den 30. januar 2023.