Tina, Camilla og Hanne hjælper børn, unge og deres familie tilbage til hverdagen efter indlæggelse

​Det Tværfagligt Udgående Team på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center sørger for at give børn, unge og deres familier en god overgang fra udskrivelse tilbage til hverdagslivet. Det kræver ekstra tæt samarbejde med kommunerne at hjælpe kriseramte familier, fortæller tre medarbejdere fra teamet, der fra nytår er blevet gjort permanent.

Vent...

Teamleder TIna Christiansen, psykolog Camilla Weber Schjørring og pædagog Hanne Hillebrecht fra TUT-teamet har grund til at smile. De er gået fra at være en del af et satspuljeprojekt til at blive gjort permanent fra 1/1 2019. 

Forestil dig en pige på 13 år. Vi kunne kalde hende Sarah. Sarah går i 9. klasse på en almindelig folkeskole. Hun bruger timevis på lektier og forberedelse hver eneste dag, trækker sig fra socialt samvær og har svært ved at sove om natten. Men en dag bryder hun sammen i skolen og bliver kort efter indlagt på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center (BUC) i Region Hovedstadens Psykiatri. 

Under indlæggelsen har Sarah det rigtig hårdt. Hun har svært ved at håndtere hverdagen, hun gemmer sig under dynen inde på sit værelse, hvor hun skærmer sig selv. Hun har udfordringer med høje lyde og hun hører stemmer. Det ender med, at hun får diagnosen paranoid skizofreni.

Sarah er et rigtigt eksempel, men af hensyn til hende og hendes familie bruger vi ikke hendes rigtige navn. Vi bruger hende som eksempel, fordi hun er en af de børn og unge, som risikerer at falde ned mellem to stole efter indlæggelse. Sarahs hjemkommune kendte ikke til nogle udfordringer, før hun blev indlagt, men nu skal kommunen pludselig iværksætte en foranstaltning til hende – for eksempel en specialskole eller et særligt behandlingstilbud – når hun bliver udskrevet fra psykiatrien igen.

- Vores målgruppe er børn og unge med et bredt spekter af psykiske lidelser der har været indlagt og skal udskrives til hjem og kommunen igen. Opgaven er at lave en god overgang, når de her børn og unge skal tilbage til hverdagslivet med familien – og måske et behandlingstilbud eller en døgninstitution i deres hjemkommune, fortæller Tina Christiansen, der er specialpsykolog og teamleder for det Tværfagligt Udgående Team, som i daglig tale kaldes TUT.   

Tina Christiansen læner sig ind over bordet og bruger tydeligt hænderne, når hun fortæller. Samme engagement viser Hanne Hillebrecht og Camilla Weber Schjørring, der begge er tilknyttet TUT, og som sammen med Tina Christiansen forklarer, hvordan teamet arbejder. 

- Vi laver nogle større overlap end man har gjort tidligere. Vi er mere med inde på kommunens banehalvdel – eller man kan sige, at vi har mulighed for at lave et tættere parløb med kommunen. Jeg tænker, at det er sådan man kan få samarbejdet til at fungere, for hvis ikke man gør det, så er det, at forældrene oplever, at der er et hul, de kan falde ned i, siger Tina Christiansen og suppleres af psykolog i teamet Camilla Weber Schjørring: 

- I princippet er det jo alle børn og unge der bliver udskrevet der kunne have brug for vores hjælp, men der hvor det har været særligt virksomt, er der, hvor der ikke er fundet nogen foranstaltning ved udskrivning eller der, hvor det er vurderet, at forældrene har brug for støtte, fortæller Camilla Weber Schjørring, inden pædagog Hanne Hillebrecht tilføjer:

- Den ventetid der er fra de bliver udskrevet og har været vant til massiv støtte under indlæggelsen til den nye foranstaltning går i gang, det er den overgang der er super utryg og rigtig svær for dem.

Hvordan var den overgang før TUT gik i gang? 
- Der oplevede flere familier, at de var i frit fald, skulle jeg til at sige, konstaterer Hanne Hillebrecht.

Fra frit fald til tæt opfølgning
I alt er der ansat fire pædagoger, en psykolog, en sygeplejerske og så teamleder og specialpsykolog Tina Christiansen i TUT. Hver medarbejder betjener et af de seks døgnafsnit på BUC’s matrikler i Glostrup og på Bispebjerg (minus spiseforstyrrelse). Her deltager de i relevante møder og taler med afsnitsledelsen om, hvilke patienter der er på vej ud og hvor det giver mening, at TUT kobles på efter udskrivelse.

Vender vi tilbage til eksemplet Sarah, så indsamler TUT allerede under indlæggelsen specifik viden om hende og møder også gerne forældrene. Med til Sarahs historie hører, at hun også har autisme-lignende vanskeligheder dog uden at få selve diagnosen. Det betyder, at hun har brug for høj grad af struktur. Samtidig er der udfordringer i samarbejdet med hendes forældre. Moren og faren har ingen erfaring med psykiatrien, og de ser Sarahs problemer meget mildere end medarbejderne på afsnittet gør. 

- Forældrene skal have noget vejledning i, hvordan de får hverdagen til at fungere igen. Pigen skal ikke tilbage til en almindelig skole. Der skal findes noget andet. Sammen med en pædagog fra teamet er jeg med til netværksmødet, der afholdes af afsnittet, og hvor kommunens sagsbehandler, en PPR-psykolog og en lærer fra Sarahs skole også deltager, fortæller Camilla Weber Schjørring.  

Sarahs far og mor sidder også med til mødet. På mødet gennemgås alle oplysninger og observationer om Sarah, som afsnittet har gjort sig – den såkaldte miljøbeskrivelse. Det er nu, da Sarah bliver udskrevet, at TUT for alvor skal på banen.

- Allerede ugen efter udskrivelse tager vi hjem til familien og følger op på de observationer, der er blevet gjort på afsnittet og eventuelt de aftaler, der blev indgået på netværksmødet: Det kan være sparring omkring, hvordan familien kan omskabe de miljøterapeutiske tiltag fra afsnittet der var gode for Sarah til hverdagen i hjemmet, eller hvor meget kan man presse den her pige, og hvor meget skal man lade være fortæller Camilla videre. 
Forløb hvor der ikke er iværksat foranstaltning.JPG
Et forløb som Sarahs, hvor der ikke er iværksat foranstaltning, når hun bliver udskrevet, ser i grove træk ud som i skemaet ovenfor.

En rød tråd i kommunikationen til forældre og kommune
Tina Christiansen og Hanne nikker genkendende til det eksempel, Camilla fortæller om. De understreger, at det er rigtig vigtigt med en rød tråd gennem forløbet, så familien ikke oplever, at region og kommune ikke taler sammen.  

- Det må ikke være sådan, at så var der kontaktpersonen fra kommunen. Punktum. Så var der psykiatrien. Punktum. Så var der kontaktpersonen igen osv., siger Tina og bakkes op af Hanne:

- Det er også derfor, vi har meget fokus på at holde fast i den røde tråd. Når vi er hjemme hos familien, så bliver der et opkald til en sagsbehandler eller en PPR-psykolog, så man hele tiden er sikker på, at alle der er inde over sagen har den samme viden. Og det er nok også her, at der er noget atypisk ved TUT, for når man går til behandling i ambulatoriet, så ringer man jo ikke til sagsbehandleren og informerer om, hvad status er – med mindre det er på baggrund af forværring af tilstanden eller iværksættelse af foranstaltningen trækker ud, bruger Hanne som eksempel. 

Tina understreger, at der ikke er noget hokus pokus over det arbejde TUT laver. Men der er blevet arbejdet ihærdigt på at øge og forbedre kommunikationen og videndelingen. 

- Det er jo ikke er sådan, at vi lige pludseligt er begyndt at snakke med kommunerne. Det har vi også gjort før. Nu har vi blot udbygget samarbejdet, siger hun. 

- Det er forbedringsarbejde, det vi har lavet, supplerer Camilla, inden Tina fortsætter: 

- Det vi bl.a. har arbejdet med de sidste tre år er, hvordan vi kommunikerer på en god måde med nogle i en anden sektor og hvordan formidler vi viden på en god måde til andre udenfor vores system. Det har vi måske også gjort før, men vi er mere bevidste om, hvordan vi gør det nu. Vi har fået nye kompetencer og fået uddannelse, der har haft fokus på dialog, samarbejde og kommunikation, uddyber hun.  

Hvordan er kommunikationen og videndelingen konkret blevet bedre?
- Tidligere har det været sådan, at vores miljøbeskrivelse ligesom var det der var til at beskrive barnet eller den unges funktionsniveau i dagligdagen. Men nu lægger vi mere op til, at kommunens medarbejdere kan rette henvendelse til os efter udskrivelsen, at dørene er blevet mere åbne for sagsbehandlerne, PPR-psykologerne eller de institutioner der skal overtage dem. De kan nu lettere stille uddybende spørgsmål: Hvad så I præcist på afsnittet i forhold til den unges måde at strukturere morgenen på, hvor meget kan de, hvor meget kan de ikke? Hvad var jeres indtryk af den måde den unge indgik i en ungegruppe på? På den måde kan den helt specifikke viden i højere grad blive videreformidlet, fortæller Camilla og peger på, at hvis det er nødvendigt, bliver der også nogle gange holdt samarbejdsmøder med hele netværket af PPR-psykologer, sagsbehandler og familien, hvor de sidder overfor hinanden og deler den viden de har om barnet eller den unge.  

- Så vi prøver hele tiden at have dem der skal modtage de unge med inde over, siger Camilla.

Hjælper med konkrete metoder til at klare hverdagen
Udover at klæde dem der skal modtage barnet eller den unge efter udskrivelse godt på med generel psykiatrividen, så giver TUT også ofte konkrete metoder til, hvordan det enkelte barn eller unge bedst klarer hverdagen. Der kan Camilla og specielt pædagogerne og sygeplejersken, der har deres gang på afsnittene, ofte bidrage med erfaringerne derfra. 

- Derfor er det så vigtigt at tage ud i kommunerne, ud på den skole, barnet skal gå på, og snakke med den lærer og PPR-psykolog der er derude. Det kan ikke nytte noget, at vi sidder og siger, at det her barn har brug for at være skærmet, være helt alene, fordi sådan er mulighederne sjældent ude i kommunerne. Så må man tage udgangspunkt i, at de sidder med andre børn. Hvordan kan vi så skabe noget med de fem andre, organisere eller indrette det der klasselokale, så barnet alligevel kan holde ud at være der, siger Tina, mens Camilla giver et eksempel på, hvad en konkret metode til at klare hverdagen bedre kunne være:

-Det kan være små ting. En ung med autistiske vanskeligheder, der har profiteret af et signalsystem med rød eller grøn farve, som bliver udskrevet til sit opholdssted, der har et andet belønningssystem med for eksempel firkanter og trekanter. Her kan vi sige, at det skal være med farver frem for med former. Bare der bliver lettet en overgang, fordi der kommer noget genkendelighed. De der helt praktiske og pædagogiske virkemidler som har en kæmpe effekt er noget af det vi prøver at få formidlet og tilpasset til den verden de skal ud i, fortæller Camilla.

I eksemplet med Sarah er både TUT og de kommunale samarbejdspartnere enige om, at hun skal på et dagbehandlingstilbud, hvor man har mulighed for at tilrettelægge dagene efter hendes tilstand. Gennem møder med den nye skole, TUT-teamet, forældrene og en kommunal foranstaltet støttekontaktperson bliver de enige om, at det betyder nedsat skema i starten, mulighed for at trække sig, skånet for skoleopgaver, gåture når der skal snakkes om det der er svært samt en obs på, at hun ikke kan fremlægge foran andre. 

- Sarah er afsluttet hos os nu, og det lod til, at hun og forældrene var meget positiv om, at Sarah skulle starte på den her skole. Og så trækker vi os, fordi vi kan se, at hun er integreret i en hverdag igen og viden fra indlæggelsen er givet videre, og så er det jo kommunen der fortsætter, slutter Camilla. 
Fase i TUT-forløb.JPGEt forløb for et barn eller en ung i målgruppe 1 (se boks th.) og dennes familie kan inddeles i tre faser.

Rigtige foranstaltninger og færre genindlæggelser 
Både familierne og kommunerne har været glade for TUT – bl.a. teamets fleksibilitet og store psykiatriske viden i forhold til barnet. Den betyder, at Hanne, Camilla eller en af deres kollegaer kan komme ud på familiens eller kommunens hjemmebane med kort varsel og bidrage med deres psykiatri-viden. 

- Det er det her med at videreformidle viden, så det er den rigtige foranstaltning, der bliver valgt. Det er også det, der betyder noget på den lange bane – i forhold til genindlæggelser for eksempel, påpeger Hanne.

Teamet har ikke konkrete tal på, hvor mange genindlæggelser de har forebygget, men de har en god fornemmelse af, at deres arbejde også har en forebyggende effekt. 

- Når vi afslutter forløbene, er der en del forældre der siger: Hvis ikke I havde været på, så tror jeg, at vi havde været nødt til at køre på akutmodtagelsen. Det kan de ikke vide, om er rigtigt, men de sidder med en oplevelse af, at vores arbejde har gjort, at det bar igennem i den periode, hvor de ventede på en foranstaltning, siger Hanne, mens Tina peger på en lille, men konkret ting, der er med til at gøre en forskel. 

- Det der med, at de let kan komme i kontakt med os har en stor effekt. At man giver dem sit telefonnummer. De føler en tryghed ved at få telefonnummer og de har nogen de kan ringe til, hvis de bliver meget i tvivl. Bare der er nogen i den anden ende, siger Tina.

TUT er som det eneste af de satspuljeprojekter, der kørte sideløbende i alle fem regioner, blevet gjort permanent, og det vakte glæde hos teamet, da den nyhed kom.  

- Vi blev glade og stolte af det, vi havde lavet. Vi ved selvfølgelig godt, at der er nogle vinde i organisationen og i samfundet om at skabe mere sammenhæng for patienterne og borgerne, men vi blev tænkt ind i en ny enhed, der kan være med til at bringe den viden videre, slutter teamleder Tina Christiansen.

Redaktør

Kommentarer 

Du skal være logget ind for at benytte denne funktionalitet.

Opret profil
RSS kommentarspor Tilmeld kommentarspor