Pressemeddelelse: Et klart svigt på Psykiatrisk Center Glostrup

Den organisatoriske tilsynssag på Psykiatrisk Center Glostrup har sået tvivl om kvaliteten af behandlingen, og patienter kan have været i fare. Men Sundhedsstyrelsen er tilfreds med den positive udvikling på centret, og sagen afsluttes derfor her.

Læs Region Hovedstadens pressemeddelelse om den organisatoriske tilsynsag på Psykiatrisk Center Glostrup her:

Pressemeddelelse: Et klart svigt på Psykiatrisk Center Glostrup

FAKTA: Uddrag af Sundhedsstyrelsens vurdering:

Sundhedsstyrelsen vurdering: Midazolam
Sundhedsstyrelsen finder,  at Midazolam kan være relevant i behandlingen i psykiatrien, men at indførelsen af behandlingen kræver en beskrivelse af det faglige beslutningsgrundlag og en systematisk faglig opfølgning (kvalitetskontrol).

PC Glostrup har ikke været tilstrækkeligt opmærksomme på, at man ved indførelse af et nyt behandlingsregime, skal overholde Sundhedsstyrelsens vejledning om indførelse af nye behandlingsmetoder. ​

Sundhedsstyrelsen kan desuden ikke finde videnskabelig dokumentation for de meget høje doser, som er blevet anvendt på PC Glostrup.

Sundhedsstyrelsen vurdering: antipsykotisk medicin
Det er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at behandlingen med høje doser antipsykotika (Olanzapin) fik lov at fortsætte for længe efter at ledelsen var blevet bekendt med problemet.

Det er ligeledes styrelsens opfattelse, at det ikke var tilstrækkeligt at overvåge medicinforbruget ved hjælp af forbrugsstatistikker over det generelle forbrug alene.

Sundhedsstyrelsen har bemærket, at den nye vejledning om akutmedicinering med antipsykotiske midler (fra 13. juli i år) medfører det ønskede fald i antallet af patienter der modtager høje doser.


Sundhedsstyrelsen vurdering: ledelse og samarbejde

Sundhedsstyrelsen bemærker, at det ikke er muligt at afklare fuldt ud, på hvilken baggrund beslutningen om at anvende Midazolam på PC Glostrup blev taget, og hvem der besluttede det, da der ikke foreligger noget beslutningsnotat ​​

Styrelsen konstaterer modstridende meninger om det faglige ansvar på PC Glostrup for påbegyndelsen af behandlingen med Midazolam ​

I forholdet med dosering af antipsykotisk medicin, er det Sundhedsstyrelsens opfattelse, at de ledelsesmæssige problemer på PC Glostrup gør, at centerchefen tidligere i forløbet burde have efterspurgt relevante ledelsesredskaber til at overvåge medicinforbruget nærmere. Henvendelserne om de høje medicindoser kunne være belyst på et tidligere tidspunkt ved en fuldstændig journalaudit


Patientsikkerhed
Brugen af midlertidige instrukser, som ikke var tilstrækkeligt gennemarbejdede og ikke har fulgt Region Hovedstadens Psykistris egne procedurer for godkendelse, har udgjort en uacceptabel risiko for patientsikkerheden

Sundhedsstyrelsen vurderer for øjeblikket en række patientforløb på PC Glostrup i forhold til, om de involverede sundhedspersoner har udvist omhu og samvittighedsfuldhed jf. autorisationslovens § 17​

Denne del af Sundhedsstyrelsens tilsyn forventes afsluttet inden slutningen af november 2012


Sundhedsstyrelsens sammenfatning
Sundhedsstyrelsen er tilfreds med de initiativer, der er taget i sagen. Der er skabt en positiv udvikling ​

Den organisatoriske tilsynssag på PC Glostrup stopper her - Sundhedsstyrelsen vil ikke foretage sig yderligere

Sundhedsstyrelsen har tillid til den antipsykotiske akutbehandling fremadrettet​​

Sundhedsstyrelsen henstiller til, at der hurtigst muligt bliver adgang til at udskrive alle ordinationer (både aktuelle og historiske) på en enkelt patient i EPM.

Redaktør