Undersøgelse af patientforløb i psykiatrien

Den eksterne ekspertgruppe, der blev nedsat i forbindelse med undersøgelsen af medicineringspraksis i psykiatrien, har nu gennemført en omfattende farmakologisk undersøgelse af 91 patientjournaler ud af et samlet antal patientjournaler på 226. Et enkelt patientforløb vil blive kerneårsagsanalyseret, og vicedirektør Peter Treufeldt har bedt embedslægen undersøge forløbet.
Ekspertgruppens audit skulle afdække, om behandling med olanzapin over 40 mg har udgjort en patientsikkerhedsmæssig risiko. Journalaudit blev udført at Klinisk farmakologisk afdeling på Bispebjerg Hospital, hvor overlæge Stig Ejdrup Andersen har været hovedansvarlig for gennemførelsen samt metode for udvælgelse af journaler.


Fire journaler nærmere gennemgået

I forbindelse med auditeringen blev 4 journaler udvalgt til nærmere gennemgang. Baggrunden var en vurdering omhandlende alvorlige bivirkninger i tilknytning til den farmakologiske behandling.

I de tre tilfælde kunne det ikke udelukkes, at olanzapin (antipsykotisk præparat) kunne have været medvirkende årsag til bivirkningerne. Det blev dog vurderet, at når den kliniske situation blev taget i betragtning, havde bivirkninger formentlig ikke kunne undgås, og patienterne var blevet behandlet adækvat.

I forbindelse med det sidste, meget komplekse patientforløb, blev der konstateret mulige mangler i patientforløbet. Patienten døde under indlæggelse på somatisk hospital efter et behandlingsforløb med komplekse symptomer, hvor både psykiatriske og somatiske læger var involveret. Direktionen i Region Hovedstadens Psykiatri har rådført sig med embedslægen om forløbet, og det er på den baggrund besluttet, at embedslægen undersøger og vurderer, om de involverede sundhedspersoner har været tilstrækkeligt opmærksomme på bivirkninger.

Patientforløbet er derudover indberettet som utilsigtet hændelse, og der planlægges gennemført en tværgående kerneårsagsanalyse i samarbejde med somatisk hospital.
​​​​
Redaktør