​Er der effekt af psykoterapi til voksne med depression, når der tages højde for publikationsbias?

​Effekten af 15 evidensbaserede psykoterapiterapimetoder for depression hos voksne – Et metaanalytisk review.

Denne måneds forskningsresumé er udarbejdet af  Andreas Hoff, psykiater, ph.d. studerende, PC København, Forskningsenheden CORE

 

Formål

At undersøge effekten af alle psykoterapi-metoder til depression hos voksne, der er sammenlignet med en kontrolgruppe, og at undersøge effektforskelle mellem de forskellige metoder.

Metode

 Forfatterne søgte adskillige store tidsskriftsdatabaser for a) lodtrækningsforsøg hvor b) psykoterapi mod c) depression hos voksne blev sammenlignet med d) venteliste, standardbehandling, placebo eller andet. De inkluderede alle former (individuel, gruppe, internetbaseret), da de tidligere havde set, at der ikke er påvist effektforskel mellem dem.

De vurderede kvaliteten af alle studier via "Risk of Bias"-værktøjet udviklet af Cochrane-samarbejdet. Det er et redskab, der systematisk vurderer risiko for, at resultaterne er skævvredne grundet fx suboptimale lodtrækningsmetode, manglende blinding og lign.

Hovedfund

309 studier med i alt 385 sammenligninger levede op til de nævnte kriterier. 43% var individuel terapi, og antallet af sessioner var mellem 1-60, og 52% af sammenligningerne havde 7-12 sessioner. I den største gruppe af sammenligningerne (53%) var interventionen kognitiv adfærdsterapi (KAT), og næststørste var problemløsningsterapi (PST, 8%). I ca. halvdelen af studierne var der stillet en diagnose, i den anden scorede deltagerne over en tærskel på et psykometrisk depressionsmål.

Overordnet var effektstørrelsen udregnet som Hedges' g = 0,72 (95%CI 0,67-0,78), dvs. moderat til stor effekt. Der fandtes tegn til publikationsbias for størstedelen af metoderne (undtaget bl.a. ACT), og når der blev justeret for dette, faldt effekten med mere end 50% for flere terapiformer (fx psykodynamisk terapi, men ikke KAT). Det vil sige, at antager man, at en række studier, der ikke viser effekt er tilbageholdt fra publikation, er effekten væsentlig lavere, og ikke sikkert tilstede. De fandt ingen forskelle mellem metoderne, undtaget at "Coping with Depression" var ringere end referencegruppen KAT.

De fandt statistisk meget sikker sammenhæng mellem studiernes effektstørrelse og risiko for bias, og i undergruppen af studier med lav risiko for bias var effektstørrelsen væsentlig lavere end de 0,72, nemlig 0,48, dvs. kun cirka moderat.

Kun fire metoder havde mindst fem studier med lav bias-risiko, men heterogeniteten var stor. Når de justerede for publikationsbias, var kun a) "Coping with Depression" og " self-examination therapy" (en form for problemløsningterapi) effektive.

Svagheder

Antagelsen om publikationsbias baserer sig på kun indirekte ekstrapolation af viden om forekomsten publikationsbias fra studier af psykoterapi mod depression, sponsoreret af den engelske sundhedssektor, hvorfra man ved at negative fund ikke publiceres i nær så høj grad. Desuden kan det anses som en svaghed, at der kun inkluderes lodtrækningsforsøg og ikke observationsforsøg i denne oversigt. Desuden korrigeres der ikke for, om der er stillet en diagnose efter klinisk vurdering eller ej, og at resultatet dermed forringes urealistisk, da der inkluderes for mange deltagere uden depression.

Styrker

Systematisk, grundigt arbejde, med nyeste anerkendte statistiske metoder.

Kommentar

Der er her dokumenteret grund til at tro, at hvis de antageligvis mange studier med negative resultater var blevet publiceret, ville man ikke sikkert kunne sige, om langt de fleste psykoterapimetoder, at de virker. Desuden ses desværre den sammenhæng, som på mange andre områder, at jo lavere risiko for bias studier har, jo lavere er effekten. Forfatterne afviser ikke, at psykoterapi mod depression hos voksne er effektiv, men at der ikke foreligger sikker evidens for dette nuværende tidspunkt,  grundet risiko for bias herunder en væsentlig publikationsbias.


Redaktør