Hvornår skal man ændre behandling: En analyse af aftagende effekt hos veteraner med PTSD i behandling med prolonged exposure og cognitive processing therapy

​​En ny undersøgelse belyser, hvad der kan forudsige, hvem der vil opleve effekt af to kendte behandlinger for PTSD.

Denne måneds forskningsresumé er udarbejdet af psykolog Jacob Sander Hansen.

Formål 

Psykoterapi med prolonged exposure (PE) og cognitive processing therapy (CPT) har vist god effekt til mennesker med PTSD, men der er behov for tidligt at kunne forudsige, hvem der har behov for mere (omfattende) behandling. Otte samtaler har i mange psykoterapistudier været anvendt som minimumsdosis. Studiet undersøgte derfor, hvor mange patienter i PTSD-specifik behandling med højt evidensniveau, der oplevede meningsfuld forbedring (MF) i løbet af 8 samtaler, og hvor mange, der gjorde det efter 8 samtaler, samt hvor meget forbedring man skulle opleve ved 8. samtale for, at man sandsynligvis ville opleve MF efter 8. samtale.

Deltagere/metode

Veteraner med en ICD-10 PTSD-diagnose (F43.1), der modtog mindst 8 samtaler med PE eller CPT i løbet af 6 mdr.'s behandling (95 % af alle forløb i Veterans Affairs (VA) varer under 6 mdr.) og havde mindst to målepunkter med PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5, der også bruges i Behandlingseffekt). MF blev defineret som mindst 50 % reduktion i PCL-5 scoren. Mønstre i forudsigelse af tidlig og sen opnåelse af MF blev analyseret med generalized estimating equations – en statistisk metode, der kan bruges til at analysere tidsserier og tager højde for, at data hænger sammen (fx hvis der indgår flere variabler fra den samme person).

Hovedfund

VA registrerede 640.036 patienter med en PTSD-diagnose i inklusionsperioden (2016-2017) og heraf opfyldte 2.285 inklusionskriterierne. Der var 14,3 %, der oplevede MF inden 8. samtale, og yderligere 10,4 % oplevede MF efter 8. samtale. Patienter, der havde opnået mindst 20 % reduktion i PCL-5 score ved 8. samtale, havde dobbelt så stor chance for at opnå MF efterfølgende i forhold til alle patienter, der fortsatte i behandling efter 8. samtale. Patienter, der modtog tjenesterelateret skadeserstatning havde mindre sandsynlighed for at opnå MF, og hvide patienter havde større sandsynlighed for at opnå MF. Forfatterne konkluderer, at patienter, der ikke har opnået en vis grad af effekt ved 8. samtale, sandsynligvis ikke vil profitere, med mindre man øger eller ændrer behandlingen.

Kommentar

Svagheder

Veteraner med PTSD er som gruppe betragtet præmorbidt formentlig bedre fungerende end den samlede population af mennesker med PTSD, så det er uklart, hvor godt resultaterne kan overføres til en civil population med PTSD. Der er formentlig også en vis risiko for skævhed i resultaterne, idet studiet kun inkluderede en mindre gruppe af veteraner med PTSD, der på den ene side var i længerevarende behandling i veteranregi og på den anden side fuldførte behandling og gentagne målinger. Der blev udelukkende anvendt selvrapportering til effektmåling, hvilket kan give en skævhed i resultaterne, men omvendt også vil svare til, hvad der ofte anvendes i almindelig klinisk praksis, og der er således brug for viden om, hvordan resultater fra selvrapportering kan forudsige behandlingsforløbet.

Styrke

I psykoterapiforskning er der tale om et forholdsvis stort antal inkluderede, og undersøgelsen er gennemført ved flere veterancentre og som en del af den almindelige behandling af veteranerne og ikke som et særligt forsøg (med fx øget supervision og fokus på at følge manualer), hvilket øger sandsynligheden for at resultaterne kan generaliseres til almindelig klinisk praksis.

Sammenfattende kommentar

Undersøgelsen viser, at selv med en i udgangspunktet formentlig relativt ressourcefuld gruppe PTSD-patienter (danske veteraner klarer sig generelt bedre end baggrundsbefolkningen, Karstoft og koll., 2020), er det en forholdsvis lille andel, der opnår MF selv med anvendelsen af psykoterapi med højt evidensniveau. Undersøgelsen indikerer således, at der blandt patienter med PTSD, kan være en forholdsvis stor gruppe (i den aktuelle undersøgelse ca. ¾), der vil have behov for anden eller mere omfattende behandling, samt at forhold relateret til funktionsniveau (fx modtagelse af skadeserstatning) kan være en indikator for øget behandlingsbehov blandt patienter med PTSD. Man kan indvende, at patienter, der ikke oplever effekt efter 8 samtaler, lige så godt kan afsluttes. På den anden side foreslår en ekspertgruppe fra ISTSS, at man til patienter med kompleks PTSD, der også er kendt med lavt funktionsniveau, undersøger muligheden for at øge effekten af eksisterende PTSD-behandlinger ved at tilføje elementer fra andre behandlinger (ISTSS Guidelines Position Paper on Complex PTSD in Adults).


Redaktør