Nye psykoterapeutiske tilbud til mennesker med vanskeligt behandlelig depression

​En gruppe forskere har udarbejdet National klinisk retningslinje vedrørende vanskeligt behandlelig depression og undersøgt 6 forskellige nye typer behandling. Heraf 3 psykoterapeutiske. Resultaterne er nedslående, men peger klart på behovet for mere forskning.

Denne måneds forskningsresumé er udarbejdet af Professor, overlæge dr. med. Poul Videbech.


Formål: Formålet med denne NKR er at afdække både evidensgrundaget for effekten, og behovet for forskning i de seks udvalgte interventioner til behandling af patienter med vanskeligt behandlelig depression. Disse interventioner kendetegnes bl.a. ved, at:

  • Evidensgrundlaget for deres effekt er usikkert eller ukendt.
  • De er ikke veletablerede i klinisk praksis i Danmark.
  • Der er betydelig forskel i deres anvendelse på tværs af landet.
  • Der er modstridende videnskabelige resultater for effekten af disse interventioner.

Deltagere: I denne sammenhæng er vanskeligt behandlelig depression defineret som en manglende respons på mindst to antidepressive præparater fra to forskellige klasser givet i tilstrækkelig dosering og i tilstrækkelig tid. Studierne rapporterer således ikke, hvorvidt patienterne har været udredt for de vigtigste årsager til pseudoresistens. Dette er et generelt problem i fortolkning af den foreliggende evidens.

 

Udvalgte fokuserede forskningsspørgsmål (PICOs):

I alt udvalgte arbejdsgruppen 6 spørgsmål, sv.t. det bevilgede beløb:

  1. Bør patienter med vanskeligt behandlelig depression behandles med unilateral højfrekvent repetitiv Transkraniel Magnetisk Stimulation (rTMS) versus Treatment As Usual (TAU) eller placebo?
  2. Bør patienter med vanskeligt behandlelig depression behandles med intravenøs ketamin/intravenøs esketamin (evt. intranasal esketamin) versus TAU eller placebo?
  3. Bør patienter med vanskeligt behandlelig depression behandles med lysterapi versus TAU eller placebo?
  4. Bør patienter med vanskeligt behandlelig depression behandles med Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) versus TAU eller placebo?
  5. Bør patienter med vanskeligt behandlelig depression behandles med psykoterapi målrettet rumination versus TAU eller placebo?
  6. Bør patienter med vanskeligt behandlelig depression behandles med kognitiv remediering versus TAU eller placebo?

 

Her omtales resultaterne af de sidste tre spørgsmål.

Metode: Litteratursøgning i en række databaser ved erfaren søgespecialist

 

Predefinerede Outcomes: Til at vurdere effekten af de undersøgte behandlingsformer udvalgte arbejdsgruppen centrale outcomes (udfald), opdelt i to typer: kritiske og vigtige. Nedenfor angives de outcomes, der er fælles for alle seks undersøgte interventioner. Hvis det skønnedes relevant, blev andre intervention-specifikke outcomes også belyst.

De kritiske outcomes:

• Remission efter endt behandling

• Funktionsniveau efter endt behandling

• Indlæggelse

• Selvmordsforsøg

De vigtige outcomes:

• Respons efter endt behandling

• Depressive symptomer efter endt behandling

• Livskvalitet efter endt behandling

• Remission ved længste follow-up (mindst seks måneder)

• Depressive symptomer ved længste follow-up (mindst seks måneder)

• Frafald efter endt behandling

• Øvrige bivirkninger efter endt behandling

 

Patientperspektivet blev sikret ved deltagelse af en repræsentant for Depressionsforeningen i arbejdet, og de relevante patientforeninger har haft mulighed for at afgive høringssvar.

 

Resultater vedr. de psykoterapeutiske fokuserede spørgsmål:

1. Svag Anbefaling af Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP)

Overvej at tilbyde CBASP til patienter med vanskeligt behandlelig depression som tillæg til anden antidepressiv behandling.

Praktiske råd og særlige patientovervejelser:

• CBASP bør først og fremmest tilbydes patienter, der ønsker at arbejde psykoterapeutisk med sociale færdigheder og problemer med interpersonel kommunikation.

• En svær depressiv tilstand kan medføre omfattende kognitive vanskeligheder, og dette kan forhindre patienten i at få den fulde udbytte af CBASP.

• CBASP bør tilbydes af en behandler, der er trænet i metoden, og som modtager supervision i denne metode.

• Studierne inkluderet i NKR omfattede mellem 16 og 24 CBASP-sessioner.

• CBASP kan tilbydes både som individuel- og gruppeterapi.

• CBASP er ikke en udbredt psykoterapiform i Danmark. Kendskabet til CBASP blandt både behandlere og patienter er sandsynligvis lav. Adgangen til behandlingen forventes derfor for nuværende at være begrænset.

 

2. Svag Anbefaling mod psykoterapi målrettet rumination

Anvend ikke psykoterapi målrettet rumination som tillæg til antidepressiv behandling rutinemæssigt til patienter med vanskeligt behandlelig depression, da den gavnlige effekt er usikker, og det forventelige ressourceforbrug vil overstige fordelene.

Det skal bemærkes, at der findes et enkelt studie med en vis effekt ift. depressive symptomer, hvilket dog ikke er tilstrækkeligt til at anbefale interventionen, idet interventionen er forbundet med et betydeligt ressourceforbrug. Derudover vil patienten ikke kunne deltage i anden relevant og evidensbaseret behandling. Interventionen kan tænkes at have særlig relevans i de tilfælde, hvor patienten har høj grad af rumination, men dette er ikke tilstrækkeligt undersøgt.

 

3. Svag Anbefaling mod kognitiv remediering som tillæg til antidepressiv behandling.

Anvend ikke kognitiv remediering som tillæg til antidepressiv behandling rutinemæssigt til patienter med vanskeligt behandlelig depression, da den gavnlige effekt er usikker, og det forventelige ressourceforbrug vil overstige fordelene.

Der skal bemærkes, at emnet er utilstrækkelig belyst og baseret på et enkelt lille studie med alvorlige metodologiske begrænsninger.

 

Konklusion og kommentar

Den nuværende evidens for behandling af vanskeligt behandlelig depression er meget begrænset. I nærværende NKR er der identificeret en tydelig mangel på forskningsviden til behandling af denne patientgruppe. Der er alt for få randomiserede kontrollerede forsøg på området. Kun ét af de seks PICO-spørgsmål (rTMS) er belyst af 19 randomiserede kontrollerede forsøg. Antallet af studier, der dannede evidensgrundet for de resterende fem PICO-spørgsmål, er mellem 1 og 4. Derudover er den metodologiske kvalitet af studierne, og dermed er tiltroen til studiernes resultater overvejende lav. Tiltroen til evidensens er højest vurderet moderat, og dette er tilfældet for kun ét PICO (rTMS). For de resterende fem PICO-spørgsmål er tiltroen lav til meget lav.

I denne sammenhæng er resultaterne for de tre psykoterapeutiske PICO-spørgsmål nedslående, men skyldes først og fremmest meget begrænset evidens på området samt svære metodeproblemer i de få undersøgelser, der vitterligt er. Resultaterne peger således klart på behovet for mere forskning i disse metoder til denne patientgruppe, som har et meget stort behov for hjælp. Udover forskning i de nævnte behandlingsmetoder er der i høj grad brug for forskning i andre behandlinger både psykoterapeutiske og biologiske til denne patientgruppe.


Redaktør