​​

Vi er ble­vet sta­digt bed­re til at be­hand­le de­pres­sion - hvor­for er der så sta­dig lige så man­ge som al­tid, der har det?

​​Et forskerhold fra USA og Holland med ekspertise i depression har undersøgt, hvorfor forekomsten af depression er stort set uændret de seneste 40 år, trods både bedre og mere behandling end nogensinde før.

Denne måneds forskningsresumé er udarbejdet af Ida-Marie T. P. Arendt, ph.d.studerende, klinisk psykolog.

Formål

Behandlingen af depression har været i en rivende udvikling siden 1980’erne. Mange nye behandlingsformer er kommet til, mængden af videnskabelig evidens er eksploderet, og behandling (både psykofarmakologi, psykoterapi og andre behandlingsformer i både primær og sekundærsektor) tilbydes til flere mennesker end nogensinde. Man burde forvente, at dette ville føre til både kortere depressionsepisoder samt færre tilbagefald og nye depressioner. Men alligevel er punktprævalensen – det antal mennesker, der lider af depression på et givet tidspunkt – uændret. Dette fænomen kalder forfatterne for behandlings-prævalens-paradokset (BPP). 

Me​​tode

Artiklen foreslår en række mulige årsager til BPP og undersøger, baseret på den tilgængelige evidens, hvilke, der er mest sandsynlige. Derudover vurderes, hvor der fortsat mangler viden, hvilket fører til anbefalinger for fremtidig forskning. Metoden er, hvad forfatterne kalder et integrativt narrativt review, med granskning af metanalyser, systematiske reviews og andre udvalgte studier samt brug af logisk ræssoneren.

Hove​dfund

De to første hypoteser ift BPP er, at den 'sande' prævalens af depression faktisk er faldet, men at man nu opfanger flere med depression, end man gjorde tidligere – eller at antallet af førstegangsdeprimerede er steget, hvilket holder prævalensniveauet oppe. Disse afvises begge som forklaringsmuligheder.

Der peges i stedet på, at effekten af behandling, også ift tilbagefald og nye depressionsepisoder, formentlig er overvurderet i forskningen pga. forskellige former for rapporteringsbias og begrænsninger i forskningsmetode. Dernæst er behandlingseffekter opnået i kontrollerede forskningsregi sjældent direkte overførbare til virkeligheden, hvor patienterne ofte er mere komplekse og behandlingsressourcer og -kvalitet mindre kontrollerede.

En yderligere forklaringsmodel er, at der i behandlingsstudier sjældent skelnes mellem de meget forskellige typer af depressionspatienter. Ca. halvdelen af alle patienter oplever kun én depressionsepisode i deres liv, og disse søger ofte sent behandling, hvorfor de bedrede behandlingsmuligheder ikke afspejles i lavere prævalens hos dem – patienterne kommer sig måske af sig selv og har heller ikke gavn af den øgede behandlingseffektivitet senere i deres liv. I modsætning hertil ses dén ca. tredjedel af depressionspatienterne, som lider af kronisk og/eller behandlingsresistent depression (over ét kaldet svært behandlelig depression). Forskningen hidtil har ikke været specifik nok i undersøgelsen af denne særlige subgruppe af patienter til at afsløre, om de bedrede behandlingsmuligheder har ført til fald i prævalensen af svært behandlelig depression.

Endelig er der mangel på viden ift. om noget behandling faktisk har negativ effekt. Eksempelvis kunne nødtørftig medicinsk eller psykoterapeutisk behandling få patienten til at miste agens ('nu får jeg jo behandling') og dermed blive mindre aktiv ift. selv at gøre det, der kan få dem i bedring (fx adfærdsaktivering, motion eller stressreduktion). Desuden spekuleres i, om psykofarmaka kan forstyrre balancen i neurotransmittere, således at der er stor risiko for tilbagefald, så snart man stopper med medicinen.

Konklusi​​on

Grundene til BPP er flerfoldige: Formentlig er behandlingen, der gives i den virkelige verden, ikke så effektiv på hverken kort eller lang sigt, som forskningsresultater hidtil har peget på. Desuden kan den effekt, der er fundet i behandlingsstudier, være drevet af effekten på de ikke-kroniske og ikke-behandlingsresistente depressionstilfælde – altså de patienter, som formentlig havde det mindst dårligt til at starte med. Endelig er det muligt, at negative effekter af behandling er større, end vi har vidst indtil nu.

Det anbefales på baggrund heraf at fokusere forskning og de tilgængelige behandlingstilbud på de svært behandlelige depressionspatienter og de, som oplever flest tilbagefald – det er hér, der er størst mulighed for at kunne sænke den samlede prævalens. Desuden er der et hul i forskningslitteraturen ift. bagvedliggende årsager til de sværere depressionsforløb. Hvis dette på sigt kan føre til bedre mere tilgængelig akut og især profylaktisk behandling, er meget desuden vundet ud fra et samfundsøkonomisk synspunkt.

Kommentarer - herund​​er styrker/svagheder

Studiet er udarbejdet af førende forskere på depressionsområdet. Det præsenterer et omfattende overblik over den tilgængelige evidens og fremkommer med vigtige pointer ift. nødvendige videre tiltag for forskning og behandling. Dog forekommer enkelte pointer mere spekulative end egentlig evidensunderbyggede. Ikke desto mindre er studiet et vigtigt bidrag til både forskningsstrategier og beslutningstagere ift. de tilgængelige behandlingstilbud fremover.


Redaktør