Samarbejde under ambulant behandling

Samarbejde mellem Region Hovedstadens Psykiatri og kommunerne

Når en borger påbegynder et ambulant behandlingsforløb i Region Hovedstadens Psy-kiatri skal Region Hovedstadens Psykiatri undersøge, om borgeren enten får eller kunne have brug for kommunale indsatser. De relevante kommunale indsatser afhænger af borgerens situation og kan derfor være mangeartede, eksempelvis:

  • Sociale indsatser kan fx være støttekontaktperson, aktivitets- og samværstilbud i socialpsykiatrien, individuel bostøtte eller praktisk hjælp i hjemmet. I sager, hvor borgeren har mere omfattende støttebehov, kan der blive tale om et midlertidigt eller længerevarende botilbud.
  • Sundhedsmæssige indsatser fra kommunen kan fx være misbrugsbehandling, forebyggende indsats ift. livsstilssygdomme – KRAM, sygepleje eller genoptræning 4.
  • Forsørgelsesmæssige indsatser fra kommunen i form af ydelser eller arbejdsmarkedsrettede tilbud.
  • Jobrettede indsatser kan fx være mentorstøtte, evt. etableret som udskrivningsmentor.
De kommunale indsatser kan iværksættes, når der har fundet en vurdering og visitation sted i kommunen. Indsatserne iværksættes bl.a. på baggrund af lægelige oplysninger om borgeren og en socialfaglig udredning af denne.

Når borgeren både har brug for hjælp fra kommunen og Region Hovedstadens Psykiatri, vil der være behov for et godt og smidigt samarbejde på tværs af sektorerne. Kommunen og Region Hovedstadens Psykiatri skal i sådanne tilfælde arbejde med samtidige og parallelle indsatser, så borgeren oplever, at hjælpen hænger sammen og er koordineret.

For at tilrettelægge en sammenhængende indsats er der behov for klarhed over, hvem der løser hvilke opgaver, og at det sikres, at sektorerne hver især arbejder med egne kerneopgaver – Region Hovedstadens Psykiatri skal have fokus på udredning og behandling af psykisk sygdom, kommunen skal have fokus på borgerens behov for kommunale indsatser, fx bolig, aktivitets- og samværstilbud, beskæftigelse mv.

For at sikre dette, skal kommunen og Region Hovedstadens Psykiatri så hurtigt som muligt kontakte hinanden og tilrettelægge den samlede indsats i tæt samarbejde med borgeren og dennes familie og/eller netværk.

Hvis borgeren har påbegyndt et behandlingsforløb i Region Hovedstadens Psykiatri, vil det ofte være Region Hovedstadens Psykiatri, der bliver opmærksom på behovet for samarbejde, og derfor har ansvaret for at kontakte borgerens kommune. Men det kan også være kommunen, der bliver opmærksom på, at der er behov for at samarbejde om en borger med psykisk sygdom. I sådanne tilfælde er det kommunen, der har ansvaret for at kontakte det psykiatriske center – se afsnit om kontaktoplysninger.

Ved ambulant behandling har kommunen mulighed for at støtte borgere, der også er visiteret til indsatser i kommunen, i at fastholde behandlingen. Kommunerne motiverer og støtter borgeren i at anvende medicin efter aftale med behandlende læge. Det kan også rent praktisk være støtte til at sikre, at borgeren møder til behandling/samtaler hos behandlende læge, i jobcentret, til misbrugsbehandling eller lign.

Misbrugsbehandling er et andet eksempel på en kommunal indsats, der kan iværksættes samtidig med behandling i Region Hovedstadens Psykiatri, og hvor borgere har gavn af en sammenhængende behandling. Se afsnit om borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrug.

Det er vigtigt at de planer, der er udarbejdet af hhv. det psykiatriske center og kommunen bliver koordineret. I komplicerede forløb vil det være hensigtsmæssigt, at der arbejdes med en fælles plan og mål, fx koordinerende indsatsplaner i forbindelse med misbrug og samtidig psykisk sygdom.


Netværksmøder under ambulant behandling
I tilfælde, hvor der er behov for en koordineret indsats i forbindelse med et ambulant behandlingsforløb kan der afholdes netværksmøde med deltagelse af relevante parter.

Når der inviteres til netværksmøde er parterne forpligtet til at finde et egnet mødetidspunkt og mødested, så mødet afholdes indenfor en rimelig frist.

Tilfælde, hvor borger ikke ønsker behandling og/eller kommunale indsatser
Sociale- og sundhedsmæssige indsatser i kommunerne er med meget få undtagelser tilbud til borgerne – og ønsker borgerne ikke at modtage tilbuddet, er der ingen sanktionsmuligheder. Afslag på jobmæssige indsatser kan dog føre til økonomiske sanktioner for borgeren.

Som kommune eller behandlende læge, er det vigtigt at være opmærksom på, at bor-gerens afslag om behandling eller kommunale indsatser, i sig selv kan være en indikation for, at borgeren har behov for støtte 6.

Indsatser skal iværksættes uden anmodning i de sjældne tilfælde, hvor kommunens omsorgspligt overfor borgere med psykisk sygdom overstiger hensynet til borgerens personlige integritet.

Der kan i sådanne tilfælde ligeledes overvejes, om der er behov for indlæggelse med tvang, hvis psykiatrilovens bestemmelser herfor er opfyldt.

Information til praktiserende læger fra Region Hovedstadens Psykiatri
Region Hovedstadens Psykiatri skal informere borgerens læge, når der under et ambulant behandlingsforløb sker væsentlige ændringer i borgerens behandling, herunder i forhold til medicinering, der har betydning for lægens arbejde. Nye og reviderede behandlingsplaner sendes til den praktiserende læge, når det er relevant i forhold til dennes opgaver.

Afslutning af et ambulant behandlingsforløb
Ved afslutning af et ambulant behandlingsforløb ajourfører det psykiatriske center det Fælles Medicin Kort - FMK og sender en epikrise til borgerens læge inden for 24 timer.

Det skal fremgå klart af epikrisen, hvis der er behov for opfølgning hos egen læge, herunder skal behov for opfølgning hos egen læge stå øverst/først i epikrisen.
Samtidig orienterer Region Hovedstadens Psykiatri borgerens kommune – se afsnit vedr. kontaktoplysninger, når der er et igangværende samarbejde om borgeren.

Hvis borgerens tilstand forværres kan borgeren påny henvises til behandling i Region Hovedstadens Psykiatri. Det sker ved at egen læge sender en henvisning til Den Centrale Visitation – CVI.

4 Kommunerne skal jf. sundhedslovens § 140 tilbyde vederlagsfri genoptræning til personer, der har et lægeligt vurderet behov for genoptræning efter udskrivelse fra sygehus – jf. sundhedslovens § 84 om genoptræningsplaner. Herudover skal kommuner-ne i henhold til servicelovens § 86 tilbyde vedligeholdende træning til personer, som på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov herfor.
Arbejdsgruppen vedr. genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler, der er nedsat i regi af sundhedsaftalen har primo 2016 iværksat en proces med henblik på udarbejdelse af retningslinjer og kriterier for genoptræning af borgere efter indlæggelse pga psykisk sygdom. Arbejdsgruppens forslag forventes drøftet i den administrative styregruppe for sundhedsaftalen i 2. halvår 2016.

6 I sådanne tilfælde kan kommunen fx anvende servicelovens § 99 og § 129


Redaktør