Dette kvartals forskningsresumé er udarbejdet af Poul Videbech, overlæge, professor, dr.med.Baggrund
Store metaanalyser med hundredvis af studier har vist, at både psykoterapi og farmakoterapi er effektive i behandlingen af depression. Det er også veldokumenteret, at kombinationen af de to er mere effektiv end givet hver for sig (Cuijpers et al. A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression. World Psychiatry. 2020;19:92–107). Ikke overraskende er den kombinerede behandling også mere acceptabel for patienterne end medikamentel behandling givet alene.
Det er imidlertid ikke klart, om der er en interaktion mellem psykoterapi og behandling med antidepressiva. Teoretisk set er der tre måder, hvorpå farmakoterapi kan interagere med psykoterapi. For det første kan der slet ikke være nogen interaktion. Det betyder, at virkningerne af begge behandlinger er fuldstændigt uafhængige af hinanden, altså at virkningen af kombinationsbehandlingen simpelthen er summen af virkningerne af psykoterapi plus virkningerne af den medicinske behandling. For det andet kunne man tænke sig, at brugen af antidepressiva kunne reducere virkningerne af psykoterapi. Det kunne fx være pga. en "loftseffekt", der resulterede i en reduktion af de samlede virkninger af psykoterapien. For det tredje kunne brugen af antidepressiva tænkes at forstærke virkningerne af psykoterapi. Dette kunne skyldes, at styrkerne ved hver behandlingstype fremmedes under kombinationsbehandlingen, mens svaghederne ved hver modalitet minimeres.
Metode
Forfatterne satte sig for at undersøge hvilken af de tre muligheder, der er korrekt gennem metaanalyser af randomiserede forsøg, som sammenlignede psykoterapier for depression hos voksne med kontrolbehandling. Andelen af patienter, der brugte antidepressiva, blev brugt som en prædiktor for effektstørrelsen i en række meta-regressionsanalyser, samtidig med at der blev justeret for relevante moderatorer, såsom type af kontrolgruppe og sværhedsgrad ved baseline.
De inkluderede over 300 randomiserede kontrollerede forsøg (353 sammenligninger mellem behandling og kontrol; i alt omfattende 32.852 deltagere). Effect size af psykoterapi var g = 0,71 (95% CI: 0,64; 0,79), hvilket svarer til en moderat til stor effekt i sammenligning med en referencegruppe. Der var dog høj heterogenitet studierne imellem (I2 = 82; 95% CI: 80; 84).
Resultat
Forfatterne fandt ingen signifikant sammenhæng mellem andelen af patienter, der brugte antidepressiva og effektstørrelsen af psykoterapi (p = .07). Derimod fandt man en signifikant sammenhæng med nogle andre prædiktorer, herunder typen af kontrolgruppe og risk of bias. Brugen af antidepressiva var forbundet med højere responsrater inden for kontrolbetingelserne, men ikke med de relative effekter af behandlingerne sammenlignet med kontrolgrupperne.
Dette betyder, at virkningerne af psykoterapi og antidepressiv medicin er uafhængig af hinanden. Patienter altså begynde med psykoterapi uden at være bange for, at antidepressiv medicin vil reducere effekterne af terapien og vice versa.
Konklusion
Det er veldokumenteret, at kombinationsbehandling er mere effektiv end enten psykoterapi eller farmakoterapi alene overfor moderat til svær depression, men patienter foretrækker måske at starte med én type behandling i stedet for straks at starte med kombinationen. I sådanne tilfælde er det godt at vide, at den nye behandling også vil være lige så effektiv, når den påbegyndes senere og i kombination med den anden.